Документ набуває чинності з: 04.05.2026

КАБIНЕТ МIНIСТРIВ УКРАЇНИ

ПОСТАНОВА
Київ

вiд 2 березня 2026 р.	N 275

Про внесення змiн до Лiцензiйних умов провадження господарської дiяльностi з виробництва лiкарських засобiв, оптової та роздрiбної торгiвлi лiкарськими засобами, iмпорту лiкарських засобiв (крiм активних фармацевтичних iнгредiєнтiв)

Кабiнет Мiнiстрiв України постановляє:

1. Внести до Лiцензiйних умов провадження господарської дiяльностi з виробництва лiкарських засобiв, оптової та роздрiбної торгiвлi лiкарськими засобами, iмпорту лiкарських засобiв (крiм активних фармацевтичних iнгредiєнтiв), затверджених постановою Кабiнету Мiнiстрiв України вiд 30 листопада 2016 р. N 929 (Офiцiйний вiсник України, 2016 р., N 99, ст. 3217; 2021 р., N 78, ст. 4933; 2023 р., N 77, ст. 4358; 2025 р., N 11, ст. 881, N 34, ст. 2280, N 64, ст. 4389; 2026 р., N 7, ст. 597), змiни, що додаються.

2. Установити, що лiцензiати подають до органу лiцензування документи, зазначенi в пiдпунктах 3, 4 пункту 7 Лiцензiйних умов провадження господарської дiяльностi з виробництва лiкарських засобiв, оптової та роздрiбної торгiвлi лiкарськими засобами, iмпорту лiкарських засобiв (крiм активних фармацевтичних iнгредiєнтiв), затверджених постановою Кабiнету Мiнiстрiв України вiд 30 листопада 2016 р. N 929, з урахуванням змiн, затверджених цiєю постановою, не пiзнiше нiж протягом шести мiсяцiв з дня набрання чинностi цiєю постановою.

3. Ця постанова набирає чинностi через два мiсяцi з дня її опублiкування, крiм пiдпунктiв 2, 3 пункту 1, пунктiв 12 - 15, 17 змiн, що вносяться до Лiцензiйних умов провадження господарської дiяльностi з виробництва лiкарських засобiв, оптової та роздрiбної торгiвлi лiкарськими засобами, iмпорту лiкарських засобiв (крiм активних фармацевтичних iнгредiєнтiв), затверджених цiєю постановою, якi набирають чинностi з 3 березня 2026 року.

Прем'єр-мiнiстр України

Ю. СВИРИДЕНКО

Iнд. 26

ЗАТВЕРДЖЕНО
постановою Кабiнету Мiнiстрiв України
вiд 2 березня 2026 р. N 275

ЗМIНИ,
що вносяться до Лiцензiйних умов провадження господарської дiяльностi з виробництва лiкарських засобiв, оптової та роздрiбної торгiвлi лiкарськими засобами, iмпорту лiкарських засобiв (крiм активних фармацевтичних iнгредiєнтiв)

1. У пунктi 3:

1) абзац двадцятий викласти в такiй редакцiї:

"iмпортер лiкарських засобiв (далi - iмпортер) - суб'єкт господарювання, зареєстрований в Українi, зокрема виробник або особа, що представляють виробника лiкарських засобiв, який провадить господарську дiяльнiсть з iмпорту лiкарських засобiв (крiм активних фармацевтичних iнгредiєнтiв) та має лiцензiю на провадження такого виду господарської дiяльностi;";

2) абзац тридцять третiй пiсля слова "пiдроздiли" доповнити словами ", а також на автозаправних станцiях";

3) абзац тридцять восьмий викласти в такiй редакцiї:

"для суб'єктiв господарювання, якi здiйснюють роздрiбну торгiвлю у примiщеннях автозаправних станцiй лiкарськими засобами, що вiдпускаються без рецепта, - особа, що має документ про освiту не нижче ступеня фахового молодшого бакалавра за спецiальнiстю "Фармацiя" (спецiалiзацiєю (освiтньою програмою) "Фармацiя"), без вимог до стажу роботи за цiєю спецiальнiстю, на яку суб'єктом господарювання покладено обов'язки щодо забезпечення функцiонування системи якостi лiкарських засобiв. У такого суб'єкта господарювання має бути не менше однiєї уповноваженої особи;".

2. У пунктi 7:

1) пiдпункти 2 i 3 викласти в такiй редакцiї:

"2) копiя паспорта громадянина України керiвника здобувача лiцензiї (або його уповноваженого представника) iз вiдмiткою контролюючого органу про наявнiсть у них права здiйснювати будь-якi платежi за серiєю та номером паспорта громадянина України (подається тiльки фiзичними особами - пiдприємцями, якi через свої релiгiйнi переконання вiдмовилися вiд прийняття реєстрацiйного номера облiкової картки платника податкiв та офiцiйно повiдомили про це вiдповiдному контролюючому органу i мають вiдмiтку в паспортi громадянина України) або паспортного документа iноземця;

3) вiдомостi про вiдсутнiсть над здобувачем лiцензiї прямо чи опосередковано контролю (у значеннi, наведеному в статтi 1 Закону України "Про захист економiчної конкуренцiї") та/або торговельних вiдносин з резидентами держави, яка визнана Верховною Радою України державою-агресором або державою-окупантом, за формою, наведеною у додатку 29;";

2) доповнити пункт пiдпунктом 4 такого змiсту:

"4) вiдомостi про доступнiсть мiсць провадження господарської дiяльностi для осiб з iнвалiднiстю та iнших маломобiльних груп населення за формою, наведеною у додатку 30.".

3. Абзац перший пункту 8 викласти в такiй редакцiї:

"8. У разi подання до органу лiцензування заяви про отримання лiцензiї або повiдомлення про змiну даних шляхом особистого звернення разом з пiдтвердними документами здобувач лiцензiї, лiцензiат або уповноважений представник подає до органу лiцензування два примiрники опису документiв за формою, наведеною у додатку 8.".

4. Пункт 9 пiсля слiв "щодо представництва вiд iменi юридичної особи" доповнити словами ", власноручно або з використанням електронного пiдпису вiдповiдно до вимог Закону України "Про електронну iдентифiкацiю та електроннi довiрчi послуги".".

5. Абзац третiй пункту 10 викласти в такiй редакцiї:

"Пiдставою для видачi лiцензiї на провадження господарської дiяльностi з виробництва лiкарських засобiв (промислового), з iмпорту лiкарських засобiв (крiм активних фармацевтичних iнгредiєнтiв) є наявнiсть вiдповiдної матерiально-технiчної бази, квалiфiкованого персоналу, а також умов для контролю за якiстю лiкарських засобiв, що вироблятимуться та/або будуть ввозитися на територiю України. Вiдповiднiсть матерiально-технiчної бази, квалiфiкацiї персоналу, а також умов для контролю за якiстю лiкарських засобiв, що вироблятимуться та/або будуть ввозитися на територiю України, встановленим вимогам та заявленим характеристикам у поданих заявником документах для одержання лiцензiї пiдлягає обов'язковiй перевiрцi до видачi лiцензiї у межах строкiв, передбачених для видачi лiцензiї, за кожним мiсцем провадження дiяльностi органом лiцензування у порядку, визначеному МОЗ.".

6. Пункт 13 викласти в такiй редакцiї:

"13. У разi створення лiцензiатом, який провадить господарську дiяльнiсть з виробництва (виготовлення) лiкарських засобiв в умовах аптеки, оптової торгiвлi лiкарськими засобами, роздрiбної торгiвлi лiкарськими засобами, електронної роздрiбної торгiвлi лiкарськими засобами згiдно з отриманою лiцензiєю, нового мiсця провадження господарської дiяльностi вiн подає до органу лiцензування повiдомлення про змiну даних, зазначених у заявi, документах та вiдомостях, що додавалися до заяви про отримання лiцензiї на провадження господарської дiяльностi з виробництва (виготовлення) лiкарських засобiв в умовах аптеки, оптової торгiвлi лiкарськими засобами, роздрiбної торгiвлi лiкарськими засобами, електронної роздрiбної торгiвлi лiкарськими засобами, у зв'язку iз змiною або створенням нового мiсця провадження господарської дiяльностi за формою, наведеною у додатку 26, вiдповiдно до вимог, передбачених пунктами 7 i 9 цих Лiцензiйних умов.

У разi змiни вiдомостей, що пов'язанi iз змiною iнформацiї про лiцензiата, якi були внесенi до лiцензiйного реєстру, а саме розширення перелiку лiкарських форм, що планується до виробництва за мiсцями провадження господарської дiяльностi та/або створення нового мiсця провадження господарської дiяльностi з виробництва лiкарських засобiв, лiцензiат, який провадить таку господарську дiяльнiсть, подає до органу лiцензування повiдомлення про змiну даних або створення нового мiсця провадження господарської дiяльностi з виробництва лiкарських засобiв (промислового) за формою, наведеною у додатку 27, вiдповiдно до вимог, передбачених пунктами 7 i 9 цих Лiцензiйних умов.

У разi змiни мiсця провадження, створення нового мiсця провадження господарської дiяльностi з iмпорту лiкарських засобiв (крiм активних фармацевтичних iнгредiєнтiв) лiцензiат, який провадить таку господарську дiяльнiсть, подає до органу лiцензування повiдомлення про змiну мiсця провадження / створення нового мiсця провадження господарської дiяльностi з iмпорту лiкарських засобiв (крiм активних фармацевтичних iнгредiєнтiв) за формою, наведеною у додатку 28, вiдповiдно до вимог, передбачених пунктами 7 i 9 цих Лiцензiйних умов.".

7. Абзац перший пункту 15 викласти в такiй редакцiї:

"15. У разi змiни iнформацiї у додатку до лiцензiї на провадження господарської дiяльностi з виробництва лiкарських засобiв (промислового) щодо особливих умов провадження господарської дiяльностi лiцензiат зобов'язаний протягом десяти робочих днiв з дня настання таких змiн подати до органу лiцензування повiдомлення про змiну даних, зазначених у заявi, документах та вiдомостях, що додавалися до заяви про отримання лiцензiї, за формою, наведеною у додатку 18. У разi вiдповiдностi iнформацiї, наданої у повiдомленнi про змiну даних, зазначених у заявi, документах та вiдомостях, що додавалися до заяви про отримання лiцензiї на провадження господарської дiяльностi з виробництва лiкарських засобiв (промислового), вимогам цих Лiцензiйних умов орган лiцензування протягом десяти робочих днiв приймає рiшення щодо внесення змiн у додаток до лiцензiї.".

8. Пункт 16 викласти в такiй редакцiї:

"16. Право на провадження виду господарської дiяльностi, на який отримано лiцензiю, може переходити вiд лiцензiата - фiзичної особи - пiдприємця до iншої фiзичної особи, яка є її спадкоємцем.

У разi виникнення пiдстави для переоформлення лiцензiї, передбаченої абзацом першим цього пункту, спадкоємець зобов'язаний протягом 30 календарних днiв подати до органу лiцензування заяву про переоформлення лiцензiї за формою, наведеною у додатку 14, та документи (їх копiї (фотокопiї), засвiдченi спадкоємцем), що пiдтверджують наявнiсть пiдстави для переоформлення лiцензiї.".

9. Абзац перший пункту 17 викласти в такiй редакцiї:

"17. У разi намiру лiцензiата розширити провадження виду господарської дiяльностi, що пiдлягає лiцензуванню, який провадиться ним частково, додатковою частиною вiн подає до органу лiцензування вiдповiдну заяву про отримання лiцензiї на провадження / розширення провадження господарської дiяльностi з виробництва (виготовлення) лiкарських засобiв в умовах аптеки, оптової торгiвлi лiкарськими засобами, роздрiбної торгiвлi лiкарськими засобами, електронної роздрiбної торгiвлi лiкарськими засобами або заяву про отримання лiцензiї на провадження / розширення провадження господарської дiяльностi з виробництва лiкарських засобiв (промислового), або заяву про отримання лiцензiї на провадження / розширення провадження господарської дiяльностi з iмпорту лiкарських засобiв (крiм активних фармацевтичних iнгредiєнтiв) за формою, наведеною у додатках 1 - 3 вiдповiдно.".

10. Пункт 30 викласти в такiй редакцiї:

"30. Не допускається здiйснення контролю (у значеннi, наведеному в статтi 1 Закону України "Про захист економiчної конкуренцiї") за дiяльнiстю здобувача лiцензiї, лiцензiата, що провадить господарську дiяльнiсть з виробництва лiкарських засобiв (промислового), з виробництва (виготовлення) лiкарських засобiв в умовах аптеки, оптової торгiвлi лiкарськими засобами, роздрiбної торгiвлi лiкарськими засобами, електронної роздрiбної торгiвлi лiкарськими засобами, з iмпорту лiкарських засобiв (крiм активних фармацевтичних iнгредiєнтiв), та/або торговельних вiдносин з резидентами держави, яка визнана Верховною Радою України державою-агресором або державою-окупантом.

У разi документального пiдтвердження встановлення факту контролю (вирiшального впливу) за дiяльнiстю лiцензiата, що провадить господарську дiяльнiсть з виробництва лiкарських засобiв (промислового), з виробництва (виготовлення) лiкарських засобiв в умовах аптеки, оптової торгiвлi лiкарськими засобами, роздрiбної торгiвлi лiкарськими засобами, електронної роздрiбної торгiвлi лiкарськими засобами, з iмпорту лiкарських засобiв (крiм активних фармацевтичних iнгредiєнтiв), та/або торговельних вiдносин з резидентами держави, яка визнана Верховною Радою України державою-агресором або державою-окупантом, органом лiцензування приймається рiшення про припинення дiї лiцензiї.".

11. Абзаци перший i другий пункту 31 викласти в такiй редакцiї:

"31. Лiцензiат зобов'язаний повiдомляти органу лiцензування про змiни даних, зазначених у заявi, документах та вiдомостях, що додавалися до заяви про отримання лiцензiї. У разi виникнення таких змiн лiцензiат зобов'язаний протягом одного мiсяця з дня, наступного за днем їх настання, подати до органу лiцензування вiдповiдне повiдомлення в письмовiй формi.

У разi обмiну паспорта громадянина України - лiцензiата - фiзичної особи - пiдприємця (для фiзичних осiб, якi через свої релiгiйнi переконання вiдмовляються вiд прийняття реєстрацiйного номера облiкової картки платника податкiв та офiцiйно повiдомили про це вiдповiдному контролюючому органу i мають вiдмiтку в паспортi громадянина України) така особа протягом п'яти робочих днiв пiсля обмiну подає до органу лiцензування повiдомлення про вiдповiдну змiну даних.".

12. Пункт 158¹ доповнити абзацом такого змiсту:

"За потреби у примiщеннях автозаправних станцiй надається дистанцiйна консультацiя представником лiцензiата, який вiдповiдає вимогам, зазначеним у пунктi 181 цих Лiцензiйних умов.".

13. Пункт 165 пiсля абзацу п'ятого доповнити новим абзацом такого змiсту:

"у разi коли примiщення автозаправних станцiй, у яких здiйснюється роздрiбна торгiвля лiкарськими засобами, що вiдпускаються без рецепта, неможливо повнiстю пристосувати для потреб осiб з iнвалiднiстю та iнших маломобiльних груп населення, за погодженням з громадськими об'єднаннями осiб з iнвалiднiстю здiйснюється їх розумне пристосування з урахуванням унiверсального дизайну вiдповiдно до Закону України "Про основи соцiальної захищеностi осiб з iнвалiднiстю в Українi";".

У зв'язку з цим абзаци шостий - одинадцятий вважати вiдповiдно абзацами сьомим - дванадцятим.

14. Перше речення абзацу четвертого пункту 181 пiсля слiв "з дотриманням законодавства" доповнити словами i цифрами ", крiм випадкiв, передбачених пунктом 158¹ Лiцензiйних умов".

15. Абзац четвертий виноски "**" у додатках 1 та 15 до Лiцензiйних умов пiсля слова "розташований" доповнити словами ", для автозаправних станцiй - мiсце роздрiбної торгiвлi лiкарськими засобами, що вiдпускаються без рецептiв, iз зазначенням номера автозаправної станцiї".

16. Додатки 1 - 4, 6, 8, 14 - 19, 21, 22 до Лiцензiйних умов викласти в такiй редакцiї:

	"Додаток 1 до Лiцензiйних умов (в редакцiї постанови Кабiнету Мiнiстрiв України вiд 2 березня 2026 р. N 275)

	(найменування органу лiцензування)

ЗАЯВА
про отримання лiцензiї на провадження / розширення провадження господарської дiяльностi з виробництва (виготовлення) лiкарських засобiв в умовах аптеки, оптової торгiвлi лiкарськими засобами, роздрiбної торгiвлi лiкарськими засобами, електронної роздрiбної торгiвлi лiкарськими засобами

Здобувач лiцензiї / лiцензiат
	(повне найменування юридичної особи

або прiзвище, власне iм'я, по батьковi (за наявностi) фiзичної особи - пiдприємця)

Мiсцезнаходження юридичної особи або адреса задекларованого/зареєстрованого мiсця проживання (перебування) фiзичної особи - пiдприємця

поштовий iндекс

область

район

назва населеного пункту

вулиця

номер об'єкта (будинку, будiвлi)

номер корпусу

номер примiщення (офiсу/квартири)

Номер абонента кiнцевого (термiнального) обладнання (номер телефону)

Адреса електронної пошти

Для юридичної особи:

iдентифiкацiйний код згiдно з ЄДРПОУ

прiзвище, власне iм'я, по батьковi (за наявностi) керiвника, серiя (за наявностi), номер паспорта громадянина України чи паспортного документа iноземця, дата видачi документа i уповноважений суб'єкт, що видав документ (код), реєстрацiйний номер облiкової картки платника податкiв (за наявностi)

Для фiзичної особи - пiдприємця:
серiя (за наявностi), номер паспорта громадянина України чи паспортного документа iноземця, дата видачi документа i уповноважений суб'єкт, що видав документ (код), реєстрацiйний номер облiкової картки платника податкiв (за наявностi)

Для уповноваженого представника*:
прiзвище, власне iм'я, по батьковi (за наявностi), реквiзити (назва, номер, дата видачi) документа, що пiдтверджує повноваження представника, серiя (за наявностi), номер паспорта громадянина України чи паспортного документа iноземця, дата видачi документа i уповноважений суб'єкт, що видав документ (код), реєстрацiйний номер облiкової картки платника податкiв (за наявностi), номер абонента кiнцевого (термiнального) обладнання (номер телефону), адреса електронної пошти

Iнформацiя про дiючу лiцензiю (за наявностi)

(вид господарської дiяльностi, на яку було видано лiцензiю,

дата видачi, серiя, номер (за наявностi) лiцензiї)

Прошу видати лiцензiю на провадження / розширення провадження (необхiдне зазначити) господарської дiяльностi з такого виду:
[_] виробництво (виготовлення) лiкарських засобiв в умовах аптеки;
[_] оптова торгiвля лiкарськими засобами;
[_] роздрiбна торгiвля лiкарськими засобами;
[_] електронна роздрiбна торгiвля лiкарськими засобами
за таким мiсцем (мiсцями) провадження господарської дiяльностi:

Мiсце провадження господарської дiяльностi**

Адреса мiсця провадження господарської дiяльностi (iндекс, область, район, мiсто (село, селище), вулиця, будинок тощо)

Вид господарської дiяльностi

Прошу за мiсцем (мiсцями) провадження господарської дiяльностi, зазначеним у цiй заявi, провести перевiрку (для виробництва (виготовлення) лiкарських засобiв в умовах аптеки, оптової торгiвлi лiкарськими засобами, роздрiбної торгiвлi лiкарськими засобами) щодо:
[_] наявностi матерiально-технiчної бази, квалiфiкацiї персоналу;
[_] умов для здiйснення контролю якостi лiкарських засобiв, що вироблятимуться.
Лiцензiйним умовам провадження господарської дiяльностi з виробництва лiкарських засобiв, оптової та роздрiбної торгiвлi лiкарськими засобами, iмпорту лiкарських засобiв (крiм активних фармацевтичних iнгредiєнтiв) вiдповiдаю i зобов'язуюся їх виконувати.

Керiвник юридичної особи / фiзична особа - пiдприємець / уповноважений представник
	(пiдпис)		(iнiцiал власного iменi, прiзвище)

___ ____________ 20__ р.
Дата i номер реєстрацiї заяви ___ ____________ 20__ р. N _________


(посада особи, яка прийняла заяву)		(пiдпис)		(iнiцiал власного iменi, прiзвище)

___ ____________ 20__ р.

____________
     * Заповнюється у разi подання заяви уповноваженим представником.
     ** Зазначається:
     для виробництва (виготовлення) лiкарських засобiв в умовах аптеки - аптека iз зазначенням її номера, найменування (за наявностi);
     для оптової торгiвлi лiкарськими засобами - аптечний склад (база) iз зазначенням його номера, найменування (за наявностi), загальної площi та площi виробничих примiщень;
     для роздрiбної торгiвлi лiкарськими засобами, електронної роздрiбної торгiвлi лiкарськими засобами - аптека iз зазначенням її номера, найменування (за наявностi); аптечний пункт iз зазначенням його номера, найменування (за наявностi), номера та найменування (за наявностi) аптеки, структурним пiдроздiлом якої вiн є, лiкувально-профiлактичного закладу, в якому вiн розташований;
     для автозаправних станцiй - мiсце роздрiбної торгiвлi лiкарськими засобами, що вiдпускаються без рецепта, iз зазначенням номера автозаправної станцiї.

	Додаток 2 до Лiцензiйних умов (в редакцiї постанови Кабiнету Мiнiстрiв України вiд 2 березня 2026 р. N 275)

	(найменування органу лiцензування)

ЗАЯВА
про отримання лiцензiї на провадження / розширення провадження господарської дiяльностi з виробництва лiкарських засобiв (промислового)

Прошу видати лiцензiю на провадження / розширення провадження (необхiдне пiдкреслити) господарської дiяльностi з виробництва лiкарських засобiв (промислового).

I. Загальна iнформацiя

Здобувач лiцензiї / лiцензiат*

Органiзацiйно-правова форма суб'єкта господарювання

Номер абонента кiнцевого (термiнального) обладнання (номер телефону)

Адреса електронної пошти

Для юридичної особи:

iдентифiкацiйний код згiдно з ЄДРПОУ

прiзвище, власне iм'я, по батьковi (за наявностi) керiвника; серiя (за наявностi), номер паспорта громадянина України чи паспортного документа iноземця, дата видачi документа i уповноважений суб'єкт, що видав документ (код), реєстрацiйний номер облiкової картки платника податкiв (за наявностi)

Для фiзичної особи - пiдприємця:

серiя (за наявностi), номер паспорта громадянина України чи паспортного документа iноземця, дата видачi документа i уповноважений суб'єкт, що видав документ (код), реєстрацiйний номер облiкової картки платника податкiв (за наявностi)

iнформацiя про дiючу лiцензiю (за наявностi)
	(найменування виду господарської

дiяльностi, на який було видано лiцензiю, дата видачi, серiя, номер (за наявностi) лiцензiї)

D-U-N-S номер (за наявностi)
(iдентифiкацiйний номер дiльницi, наприклад, номер D-U-N-S дiльницi (Data Universal Numbering System - данi унiверсальної номерної системи) - унiкальний iдентифiкацiйний номер, наданий Dun&Bradstreet, або данi GPS (Global Positioning System - глобальна система навiгацiї та визначення розташування), або номер iншої системи визначення географiчного розташування)

Для уповноваженого представника:

прiзвище, власне iм'я, по батьковi (за наявностi)

реквiзити (назва, номер, дата видачi) документа, що пiдтверджує повноваження представника

серiя (за наявностi), номер паспорта громадянина України чи паспортного документа iноземця, дата видачi документа i уповноважений суб'єкт, що видав документ (код)

реєстрацiйний номер облiкової картки платника податкiв (за наявностi)

адреса задекларованого/зареєстрованого мiсця проживання (перебування)

номер абонента кiнцевого (термiнального) обладнання (номер телефону)

адреса електронної пошти

II. Iнформацiя про дiяльнiсть з виробництва лiкарських засобiв, яку планує провадити суб'єкт господарювання
(заповнюється для кожного окремого мiсця провадження господарської дiяльностi, яке розташоване за iншою адресою)

Адреса мiсця провадження господарської дiяльностi

Address of manufacturing location

Контактна iнформацiя

Номер абонента кiнцевого (термiнального) обладнання (номер телефону)

Адреса електронної пошти

За адресою структурного пiдроздiлу наявнi (зазначити необхiдне):

[_] виробничi дiльницi з перелiком лiкарських форм

[_] зони контролю якостi

[_] складськi зони (примiщення для зберiгання)

[_] зони здiйснення видачi дозволу на випуск лiкарських засобiв

Перелiк лiкарських форм та виробничих операцiй, якi запланованi до виробництва за певним мiсцем провадження господарської дiяльностi та потребують лiцензування (вибрати необхiдне iз списку):

1. Виробничi операцiї - лiкарськi форми
1.1. Стерильнi лiкарськi засоби
1.1.1. Асептично виготовленi (виробничi операцiї для таких лiкарських форм)
1.1.1.1. Рiдини в упаковках великого об'єму
1.1.1.2. Лiофiлiзати
1.1.1.3. М'якi
1.1.1.4. Рiдини в упаковках малого об'єму
1.1.1.5. Твердi та iмплантати

1.1.1.6. Iншi асептично виготовленi лiкарськi засоби
	(зазначити)

1.1.2. Що пiддаються кiнцевiй стерилiзацiї (виробничi операцiї для таких лiкарських форм)
1.1.2.1. Рiдини в упаковках великого об'єму
1.1.2.2. М'якi
1.1.2.3. Рiдини в упаковках малого об'єму
1.1.2.4. Твердi та iмплантати
1.1.2.5. Iншi лiкарськi засоби, що пiддаються кiнцевiй стерилiзацiї

(зазначити)

1.1.3. Сертифiкацiя серiй стерильних лiкарських засобiв
1.2. Нестерильнi лiкарськi засоби
1.2.1. Нестерильнi лiкарськi засоби (виробничi операцiї для таких лiкарських форм)
1.2.1.1. Капсули твердi
1.2.1.2. Капсули м'якi
1.2.1.3. Жувальнi гуми
1.2.1.4. Iмпрегнованi матрицi
1.2.1.5. Рiдини для зовнiшнього застосування
1.2.1.6. Рiдини для внутрiшнього застосування
1.2.1.7. Медичнi гази
1.2.1.8. Iншi твердi лiкарськi форми
1.2.1.9. Препарати пiд тиском
1.2.1.10. Генератори радiонуклiдiв
1.2.1.11. М'якi
1.2.1.12. Супозиторiї
1.2.1.13. Таблетки
1.2.1.14. Трансдермальнi пластирi
1.2.1.15. Стоматологiчнi матерiали

1.2.1.16. Iншi нестерильнi лiкарськi засоби
	(зазначити)

1.2.2. Сертифiкацiя серiй нестерильних лiкарських засобiв
1.3. Бiологiчнi лiкарськi засоби
1.3.1. Бiологiчнi лiкарськi засоби
1.3.1.1. Препарати кровi
1.3.1.2. Iмунобiологiчнi лiкарськi засоби
1.3.1.3. Лiкарськi засоби клiтинної терапiї
1.3.1.4. Лiкарськi засоби генної терапiї
1.3.1.5. Бiотехнологiчнi лiкарськi засоби
1.3.1.6. Препарати, екстрагованi з тканин людини або тварин
1.3.1.7. Лiкарськi засоби тканинної iнженерiї

1.3.1.8. Iншi бiологiчнi лiкарськi засоби
	(зазначити)

1.3.2. Сертифiкацiя серiй
1.3.2.1. Препарати кровi
1.3.2.2. Iмунобiологiчнi лiкарськi засоби
1.3.2.3. Лiкарськi засоби клiтинної терапiї
1.3.2.4. Лiкарськi засоби генної терапiї
1.3.2.5. Бiотехнологiчнi лiкарськi засоби
1.3.2.6. Препарати, екстрагованi з тканин людини або тварин
1.3.2.7. Лiкарськi засоби тканинної iнженерiї

1.3.2.8. Iншi бiологiчнi лiкарськi засоби
	(зазначити)

1.4. Iншi лiкарськi засоби або виробнича дiяльнiсть
1.4.1. Виробництво
1.4.1.1. Лiкарськi засоби з рослинної сировини
1.4.1.2. Гомеопатичнi лiкарськi засоби

1.4.1.3. Iншi
	(зазначити)

1.4.2. Стерилiзацiя активних речовин / допомiжних речовин / готової продукцiї
1.4.2.1. Фiльтрацiя
1.4.2.2. Сухожарова стерилiзацiя
1.4.2.3. Стерилiзацiя паром
1.4.2.4. Хiмiчна стерилiзацiя
1.4.2.5. Гамма-випромiнювання
1.4.2.6. Електронно-променева стерилiзацiя

1.4.3. Iншi
	(зазначити)

1.5. Пакування
1.5.1. Первинне пакування / виробничi операцiї для таких лiкарських форм
1.5.1.1. Капсули твердi
1.5.1.2. Капсули м'якi
1.5.1.3. Жувальнi гуми
1.5.1.4. Iмпрегнованi матрицi
1.5.1.5. Рiдини для зовнiшнього застосування
1.5.1.6. Рiдини для внутрiшнього застосування
1.5.1.7. Медичнi гази
1.5.1.8. Iншi твердi лiкарськi форми
1.5.1.9. Препарати пiд тиском
1.5.1.10. Генератори радiонуклiдiв
1.5.1.11. М'якi
1.5.1.12. Супозиторiї
1.5.1.13. Таблетки
1.5.1.14. Трансдермальнi пластирi
1.5.1.15. Стоматологiчнi матерiали

1.5.1.16. Iншi нестерильнi лiкарськi засоби
	(зазначити)

1.5.2. Вторинне пакування
1.6. Проведення випробувань у рамках контролю якостi
1.6.1. Мiкробiологiчнi: стерильнiсть
1.6.2. Мiкробiологiчнi: мiкробiологiчна чистота
1.6.3. Фiзичнi/хiмiчнi
1.6.4. Бiологiчнi
2. Виробничi операцiї - активнi фармацевтичнi iнгредiєнти
2.1. Виробництво активної речовини шляхом хiмiчного синтезу
2.1.1. Виробництво активних промiжних речовин
2.1.2. Виробництво неочищеного активного фармацевтичного iнгредiєнта

2.1.3. Солеутворення/очищення (зазначити) (наприклад, кристалiзацiя)
	(зазначити)

2.1.4. Iншi
	(зазначити)

2.2. Отримання активного фармацевтичного iнгредiєнта з природних джерел (заповнюються у разi необхiдностi)
2.2.1. Отримання речовини з рослин
2.2.2. Отримання речовини з тварин
2.2.3. Отримання речовини з людського джерела
2.2.4. Отримання речовини з мiнерального джерела

2.2.5. Модифiкацiя отриманої речовини (зазначити джерело)
	(зазначити)

2.2.6. Очищення отриманої речовини (зазначити джерело)
	(зазначити)

2.2.7. Iнше
	(зазначити)

2.3. Виробництво активного фармацевтичного iнгредiєнта з використанням бiологiчних процесiв (заповнюються у разi необхiдностi)
2.3.1. Ферментацiя
2.3.2. Культура клiтин (наприклад, ссавцiв/бактерiальнi)

(зазначити тип клiтин)

2.3.3. Видiлення/очищення
2.3.4. Модифiкацiя

2.3.5. Iнше
	(зазначити)

2.4. Виробництво стерильного активного фармацевтичного iнгредiєнта (роздiли 2.1, 2.2 i 2.3 заповнюються у разi необхiдностi)
2.4.1. Асептично виготовленi
2.4.2. Препарати, що пiддаються кiнцевiй стерилiзацiї
2.5. Ступенi загальної обробки
2.5.1. Ступенi фiзичної обробки (наприклад, сушiння, подрiбнення/мiкронiзацiя, просiювання)

(зазначити)

2.5.2. Первинне пакування (закупорювання/герметизацiя активного фармацевтичного iнгредiєнта пакувальним матерiалом, який перебуває в прямому контактi з речовиною)
2.5.3. Вторинне пакування (розмiщення герметичної первинної упаковки всерединi зовнiшнього пакувального матерiалу або контейнера. Це також включає будь-яке маркування матерiалу для iдентифiкацiї або простежуваностi (нумерацiя серiї) активного фармацевтичного iнгредiєнта)

2.5.4. Iнше (для операцiй, не зазначених вище)
	(зазначити)

III. Особливi умови провадження господарської дiяльностi

iнформацiя про уповноважених осiб
	(прiзвище,

власне iм'я, по батьковi)

iнформацiя про контрактнi лабораторiї
	(найменування,

мiсцезнаходження та мiсце провадження дiяльностi)

iнформацiя про контрактне (вiдповiдальне) зберiгання лiкарських засобiв
	(найменування,

мiсцезнаходження та мiсце провадження дiяльностi)

[_] Прошу за мiсцем/мiсцями провадження господарської дiяльностi провести перевiрку матерiально-технiчної бази, квалiфiкованого персоналу, а також умов для здiйснення контролю якостi лiкарських засобiв, що вироблятимуться
[_] Прошу оформити та надати витяг з лiцензiйного реєстру додатково у паперовiй формi
З порядком отримання лiцензiї ознайомлений.
Лiцензiйним умовам провадження господарської дiяльностi з виробництва лiкарських засобiв, оптової та роздрiбної торгiвлi лiкарськими засобами, iмпорту лiкарських засобiв (крiм активних фармацевтичних iнгредiєнтiв) вiдповiдаю i зобов'язуюся їх виконувати.

Керiвник юридичної особи / фiзична особа - пiдприємець / уповноважений представник
	(пiдпис)		(iнiцiал власного iменi, прiзвище)

___ ____________ 20__ р.


(посада особи, яка прийняла заяву)		(пiдпис)		(iнiцiал власного iменi, прiзвище)

___ ____________ 20__ р.

____________
* Згiдно з даними Єдиного державного реєстру юридичних осiб, фiзичних осiб - пiдприємцiв та громадських формувань.

	Додаток 3 до Лiцензiйних умов (в редакцiї постанови Кабiнету Мiнiстрiв України вiд 2 березня 2026 р. N 275)

	(найменування органу лiцензування)

ЗАЯВА
про отримання лiцензiї на провадження / розширення провадження господарської дiяльностi з iмпорту лiкарських засобiв (крiм активних фармацевтичних iнгредiєнтiв)

Прошу видати лiцензiю на провадження / розширення провадження (необхiдне пiдкреслити) господарської дiяльностi з iмпорту лiкарських засобiв (крiм активних фармацевтичних iнгредiєнтiв).

I. Загальна iнформацiя

Здобувач лiцензiї / лiцензiат*

Органiзацiйно-правова форма суб'єкта господарювання

Номер абонента кiнцевого (термiнального) обладнання (номер телефону)

Адреса електронної пошти

Для юридичної особи:

iдентифiкацiйний код згiдно з ЄДРПОУ

Для фiзичної особи - пiдприємця:

iнформацiя про дiючу лiцензiю
	(вид господарської дiяльностi, на яку було видано лiцензiю,

дата видачi, серiя, номер (за наявностi) лiцензiї)

D-U-N-S номер (за наявностi) (iдентифiкацiйний номер дiльницi, наприклад, номер D-U-N-S дiльницi (Data Universal Numbering System - данi унiверсальної номерної системи) - унiкальний iдентифiкацiйний номер, наданий Dun&Bradstreet, або данi GPS (Global Positioning System - глобальна система навiгацiї та визначення розташування), або номер iншої системи визначення географiчного розташування)

Для уповноваженого представника:

прiзвище, власне iм'я, по батьковi (за наявностi)

реквiзити (назва, номер, дата видачi) документа, що пiдтверджує повноваження представника

реєстрацiйний номер облiкової картки платника податкiв (за наявностi)

адреса задекларованого/зареєстрованого мiсця проживання (перебування)

номер абонента кiнцевого (термiнального) обладнання (номер телефону)

адреса електронної пошти

II. Iнформацiя про господарську дiяльнiсть з iмпорту лiкарських засобiв (крiм активних фармацевтичних iнгредiєнтiв), яку планує провадити суб'єкт господарювання (цей роздiл заповнюється для кожного окремого мiсця провадження господарської дiяльностi, яке розташоване за iншою адресою)

Найменування структурного пiдроздiлу або найменування юридичної особи

Адреса структурного пiдроздiлу (адреса мiсця провадження господарської дiяльностi)

Контактна iнформацiя

Номер абонента кiнцевого (термiнального) обладнання (номер телефону)

Адреса електронної пошти

За адресою структурного пiдроздiлу наявнi (зазначити необхiдне):

[_] складськi зони (примiщення для зберiгання)

[_] умови для контролю якостi

[_] зони здiйснення видачi дозволу на випуск (реалiзацiю) серiї лiкарського засобу

Тип продукцiї, що планується iмпортувати (зазначити необхiдне):

[_] iмпорт зареєстрованих готових лiкарських засобiв

[_] iмпорт зареєстрованих лiкарських засобiв у формi "in bulk" (продукцiї "in bulk")

iнша дiяльнiсть з iмпорту лiкарських засобiв (будь-яка iнша дiяльнiсть, не зазначена вище)

[_] Iнше (зазначити за наявностi)

Умови для здiйснення контролю якостi лiкарських засобiв, якi будуть ввозитися на територiю України, та iнформацiя про уповноважених осiб (зазначається окремо для кожної уповноваженої особи)

[_] Наявнi умови щодо здiйснення контролю якостi лiкарських засобiв, якi будуть ввозитися на територiю України

Посада
Прiзвище
Iм'я
По батьковi (за наявностi)

Освiта, найменування
закладу освiти, рiк
закiнчення, номер диплома,
спецiальнiсть

Стаж роботи за фахом

[_] Виробництво лiкарських засобiв, якi планується ввозити на територiю України, вiдповiдає вимогам щодо належної виробничої практики лiкарських засобiв

З порядком отримання лiцензiї ознайомлений. Лiцензiйним умовам провадження господарської дiяльностi з виробництва лiкарських засобiв, оптової та роздрiбної торгiвлi лiкарськими засобами, iмпорту лiкарських засобiв (крiм активних фармацевтичних iнгредiєнтiв) вiдповiдаю i зобов'язуюся їх виконувати

III. Iнформацiя про лiкарськi засоби, що планує ввозити на територiю України суб'єкт господарювання (заповнюється додатково в електроннiй формi (файл Excel на електронному носiї (флеш-пам'ять))

Найменування юридичної особи, прiзвище, власне iм'я, по батьковi (за наявностi) фiзичної особи - пiдприємця

Мiсцезнаходження юридичної особи

По-
ряд-
ко-
вий но-
мер

Iнформацiя про лiкарський засiб**

Мiжна-
родна непа-
тенто-
вана назва (МНН)***

Номер реєстра-
цiйного посвiд-
чення в Українi

Код АТС*****

Виробник****

Постачальник

При-
мiтки

тор-
го-
вель-
на наз-
ва

фор-
ма ви-
пус-
ку

доза дiю-
чої речо-
вини в кож-
нiй оди-
ницi

кiль-
кiсть оди-
ниць в упа-
ковцi

найме-
нування

краї-
на

найме-
нування

Мiсце-
знаходження

краї-
на

адреса

Номер сторiнки / загальна кiлькiсть сторiнок

Керiвник юридичної особи / фiзична особа - пiдприємець / уповноважений представник
	(пiдпис)		(iнiцiал власного iменi, прiзвище)

___ ____________ 20__ р.


(посада особи, яка прийняла заяву)		(пiдпис)		(iнiцiал власного iменi, прiзвище)

___ ____________ 20__ р.

____________
     * Згiдно з даними Єдиного державного реєстру юридичних осiб, фiзичних осiб - пiдприємцiв та громадських формувань.
     ** Зазначити повне найменування лiкарського засобу, вказане в реєстрацiйному посвiдченнi, виданому МОЗ.
     *** Зазначити (виключно англiйською мовою) мiжнародну непатентовану назву дiючої речовини лiкарського засобу; для багатокомпонентних (комбiнованих) лiкарських засобiв зазначити перелiк усiх дiючих речовин.
     **** Зазначити найменування суб'єкта господарювання, уповноважена особа якого надає дозвiл на випуск серiй продукцiї.
     ***** Код згiдно з атомно-терапевтично-хiмiчною класифiкацiєю.

	Додаток 4 до Лiцензiйних умов (в редакцiї постанови Кабiнету Мiнiстрiв України вiд 2 березня 2026 р. N 275)

	(найменування органу лiцензування)

(найменування юридичної особи або прiзвище, власне iм'я, по батьковi (за наявностi) фiзичної особи - пiдприємця)

ВIДОМОСТI
про наявнiсть матерiально-технiчної бази та квалiфiкацiйний рiвень працiвникiв, необхiдних для провадження господарської дiяльностi з виробництва (виготовлення) лiкарських засобiв в умовах аптеки

1.
	(найменування та/або номер аптечного закладу (структурного пiдроздiлу))

2.
	(найменування або прiзвище, власне iм'я, по батьковi (за наявностi) суб'єкта господарювання)

3. Iдентифiкацiйний код згiдно з ЄДРПОУ / реєстрацiйний номер облiкової картки платника податкiв*

4. Мiсцезнаходження (адреса задекларованого/зареєстрованого мiсця проживання (перебування))

(поштовий iндекс, область, район, мiсто (село, селище),

вулиця, номер будинку)

Номер абонента кiнцевого (термiнального) обладнання (номер телефону)

Форма власностi

5. Мiсце провадження господарської дiяльностi
	(поштовий iндекс, область, район,

мiсто (село, селище), вулиця, номер будинку, номер абонента кiнцевого (термiнального) обладнання)

Документ, що пiдтверджує право власностi або користування примiщенням, iз зазначенням дати

6. Завiдувач аптечного закладу (структурного пiдроздiлу)
	(прiзвище,

власне iм'я, по батьковi (за наявностi), реєстрацiйний номер облiкової картки платника податкiв*)

(освiта, найменування закладу освiти, рiк закiнчення, номер диплома, спецiальнiсть)

(номер i дата укладення трудового договору (для фiзичної особи - пiдприємця, який використовує працю найманого фахiвця, - обов'язково), номер i дата наказу про призначення на посаду)

7. Режим роботи

Вихiднi днi

8. Стан матерiально-технiчної бази аптеки

Примiщення, в якому розмiщено аптечний заклад (структурний пiдроздiл):

(тип примiщення: окреме, iзольоване (прибудоване, вбудоване, вбудовано-прибудоване),

наявнiсть окремого входу,

запасного чи пожежного виходу, сумiщенiсть з iншими примiщеннями будiвлi)

Аптечний заклад (структурний пiдроздiл) розмiщено на

поверсi

(житлового/нежитлового будинку)

Будiвля, де розмiщено аптечний заклад (структурний пiдроздiл):

(цегляна, дерев'яна, iнша; капiтальна/некапiтальна; кiлькiсть будiвель;

основне використання будiвлi; кiлькiсть поверхiв)

Наявнiсть iнженерного обладнання для забезпечення (iз зазначенням виду):

теплопостачання
	(централiзоване, автономне)

вентиляцiї
	(механiчна, природна, припливно-витяжна з механiчним спонуканням)

водопостачання
	(центральне, автономне)

освiтлення
	(електричне, природне)

каналiзацiї
	(центральна, автономна)

Склад та площа примiщень:


Назва примiщення		Площа примiщення аптеки, яка здiйснює виробництво (виготовлення) лiкарських засобiв, роздрiбну торгiвлю лiкарськими засобами, кв. метрiв	Оздоблювальнi матерiали, що використанi для покриття (обробки)
Назва примiщення			стiн	стелi	пiдлоги
1.	Зал обслуговування населення
2.	Виробничi примiщення:
1)	виготовлення нестерильних лiкiв:
	асистентська, фасувальна кiмната та робоче мiсце провiзора-аналiтика
	примiщення для одержання води очищеної
	мийна та стерилiзацiйна кiмната аптечного посуду
	iншi (зазначити)
2)	виготовлення лiкiв в асептичних умовах:
	асистентська кiмната асептична (iз шлюзом)
	фасувальна кiмната (iз шлюзом)
	контрольно-маркувальна кiмната
	стерилiзацiйна кiмната для лiкарських засобiв
	примiщення для отримання води для iн'єкцiй
	кабiнет провiзора-аналiтика
	iншi (зазначити)
3)	примiщення для зберiгання лiкарських засобiв i виробiв медичного призначення:
	кiмната матерiальна лiкарських засобiв
	кiмната матерiальна для зберiгання наркотичних та психотропних лiкарських засобiв
	кiмната матерiальна лiкарських засобiв, якi вимагають захисту вiд дiї пiдвищеної температури
	матерiальна засобiв санiтарiї, гiгiєни та виробiв медичного призначення
	матерiальна допомiжних матерiалiв i тари (сумiсна) (в пiдвальному примiщеннi)
	iншi (зазначити)
3.	Службово-побутовi примiщення:
	кабiнет завiдуючого
	бухгалтерiя
	кiмната для персоналу
	кiмната для зберiгання iнвентарю для прибирання
	вбиральня з рукомийником
4.	Додатковi примiщення:
	тамбури
	коридори
5.	Загальна площа примiщень аптеки, усього

Виробничi примiщення:

Найменування

Призначення

Асептичнi / не асептичнi умови

План-схема примiщення аптеки

На планi-схемi слiд зазначити нумерацiю, вхiд до аптечного закладу (структурного пiдроздiлу), до кожного виробничого, службово-побутового, додаткового, допомiжного примiщення, зону (мiсце) приймання та вiдвантаження продукцiї, мiсце для обробки (миття, дезiнфекцiї) рук персоналу (рукомийник тощо), зону розмiщення обладнаних робочих мiсць персоналу, зону обслуговування населення.
Експлiкацiя примiщень:

Нумерацiя примiщень згiдно з планом-схемою

Найменування

Площа, кв. метрiв

Примiтка

Виробничi операцiї здiйснюються за такою технологiчною схемою:

(послiдовнiсть технологiчного процесу, назва

примiщень з вiдповiдною вiдмiткою (®) на планi-схемi)

9. Стан забезпечення примiщень аптеки спецiальними меблями, устаткуванням, приладами i апаратурою, необхiдними для провадження дiяльностi з виробництва (виготовлення) лiкарських засобiв, роздрiбної торгiвлi лiкарськими засобами:
зал обслуговування населення обладнаний меблями, устаткуванням для зберiгання лiкарських засобiв вiдповiдно до потреби:

(вид меблiв (спецiальнi меблi на одне (два, три)

робоче мiсце для приймання рецептiв, вiдпуску лiкарських засобiв),

пристрої для захисту працiвникiв вiд прямої крапельної iнфекцiї

	;
та устаткування (матерiальнi шафи, холодильники, сейфи тощо), iншi засоби)

у залi обслуговування iнформацiя для населення:

(наявна/вiдсутня)

	.
(зазначається, яка iнформацiя мiститься на стендi)

Примiщення для зберiгання лiкарських засобiв обладнанi таким устаткуванням:

Порядковий номер

Назва примiщення

Найменування i кiлькiсть наявного обладнання (зазначити для кожного примiщення)

Наявнiсть вентиляцiйного обладнання (тип, кратнiсть обмiну повiтря за годину)

Примiщення для виготовлення нестерильних лiкарських засобiв та/або виготовлення лiкарських засобiв в асептичних умовах оснащенi такими спецiальними виробничими устаткуваннями, приладами, апаратами, засобами вимiрювальної технiки:

Назва примiщення	Найменування i кiлькiсть наявного обладнання, засобiв вимiрювальної технiки	Вiдомостi щодо метрологiчної повiрки (дата останньої повiрки, назва, номер i дата документа, що пiдтверджує її)
Асистентська кiмната
Фасувальна кiмната
Кабiнет (робоче мiсце) провiзора-аналiтика
Примiщення для одержання води очищеної
Мийна кiмната
Стерилiзацiйна кiмната для лiкарських засобiв
Асептична асистентська кiмната iз шлюзом
Стерилiзацiйна для лiкарських засобiв
Примiщення для одержання води для iн'єкцiй
Контрольно-маркувальна кiмната
Iншi (зазначити)

Основне технологiчне обладнання, що використовується для виготовлення нестерильних лiкарських засобiв та/або виготовлення лiкарських засобiв в асептичних умовах, складається з (для кожної лiкарської форми):

Найменування обладнання

Марка, країна-виробник

Виробнича потужнiсть

Забезпеченiсть системами обслуговування виробництва:

Найменування системи

Види документацiї, що регламентують обслуговування

Види документацiї, де реєструється робота системи

(зазначаються системи пiдготовки повiтря, пiдготовки води очищеної, пiдготовки води для iн'єкцiй, пiдготовки пари, системи опалення (котельна) тощо)

В аптецi використовуються такi засоби вимiрювання:

Порядковий номер

Назва

Тип

Заводський номер

Номер, дата договору, найменування органу метрологiчної служби, строк дiї

Дата останньої повiрки

Документ, що пiдтверджує проведення повiрки

Для здiйснення контролю за температурою i вологiстю повiтря у примiщеннях для зберiгання лiкарських засобiв використовуються термометри i гiгрометри

(тип (марка),

дата останньої перевiрки та найменування органу, що її провiв)

Облiк температури та вiдносної вологостi (для дiючих аптек) здiйснюється

(перiодичнiсть облiку, а також показники

	.
на день складення вiдомостей окремо для кожного примiщення)

Перед входом в асистентськi примiщення, у тамбурi туалету

(наявнi/вiдсутнi)

гумовi килимки, обробленi

	.
(назва дезiнфекцiйного засобу та концентрацiя розчину)

Для миття рук персоналу в шлюзi асистентської, асистентської асептичної, мийнiй i туалетнiй кiмнатах раковини

	.
(наявнi/вiдсутнi)

Поряд з рукомийником ємностi з дезiнфекцiйними розчинами

(установленi / не установленi)

(назва засобу та концентрацiя розчинiв)

та повiтряна електросушарка / одноразовi рушники

	.
(назва повiтряної електросушарки)

У мийнiй кiмнатi

промаркованi

раковини
	(наявнi/вiдсутнi)

для миття посуду в кiлькостi

, що призначаються для

Асистентська асептична кiмната
	(вiдокремлена / не вiдокремлена)

повiтряним шлюзом вiд iнших примiщень аптеки.

В аптецi		повiтроочисники,
	(встановленi / не встановленi)

Бактерициднi опромiнювачi
	(назва повiтроочисникiв, тип, кiлькiсть, порядок їх розмiщення

i кратнiсть обмiну повiтря за годину, назву бактерицидних опромiнювачiв, тип, кiлькiсть, а також режим їх роботи для кожного примiщення)

Облiк часу роботи бактерицидних опромiнювачiв здiйснюється в

(журнал, iншi форми облiку)

Щоденне вологе прибирання

(перiодичнiсть його проведення та застосування дезiнфiкуючих засобiв)

Для проведення прибирання або дезiнфекцiї

(наявнi/вiдсутнi)

вiдповiдний iнвентар для прибирання, мийнi та дезiнфекцiйнi засоби, а саме

(назва засобiв, кiлькiсть iнвентарю за призначенням)

Персонал аптеки		технологiчний одяг,
	(має / не має)

спецiальне взуття		.
	(назва i кiлькiсть виданих комплектiв, перiодичнiсть замiни)

Спецiальний, технологiчний одяг та взуття зберiгаються у

(примiщення та устатковання, iзольованiсть вiд змiнного одягу та взуття)

Спецiальний технологiчний одяг для роботи в асептичних примiщеннях

(назва i кiлькiсть комплектiв спецiального технологiчного одягу,

	.
спосiб його пiдготовки, стерилiзацiї, мiсце зберiгання, перiодичнiсть замiни)

Кiмната для персоналу аптеки обладнана

(устатковання: шафи, холодильники тощо)

10. Склад працiвникiв та рiвень їх квалiфiкацiї

Штатний розпис затверджено

	.
(посада, власне iм'я, прiзвище керiвника суб'єкта господарювання, який його затвердив, дата затвердження)

За штатним розписом в аптецi передбачено наявнiсть фахiвцiв

	.
(найменування i кiлькiсть посад)

Штат укомплектований		фахiвцями,
	(найменування посад, на якi призначенi фахiвцi)

а саме

Обов'язки уповноваженої особи покладено на

	,
(прiзвище, власне iм'я, по батьковi (за наявностi), реєстрацiйний номер облiкової картки платника податкiв*)

наказ вiд

20__ р. N

, яка має

	.
(освiта (вища, середня, фармацевтична, iнше) та найменування закладу освiти, який закiнчив, рiк закiнчення, стаж роботи за спецiальнiстю)

Вiдомостi про наявнiсть фахiвцiв:

Порядковий номер

Прiзвище, власне iм'я, по батьковi (за наявностi)

Посада

Найменування закладу освiти, який закiнчено, рiк закiнчення

Номер диплома

Номер сертифiката провiзора-спецiалiста, посвiдчення про присвоєння (пiдтвердження) вiдповiдної квалiфiкацiйної категорiї

Номер, дата наказу про призначення

Працiвники аптеки		медичне обстеження
	(пройшли / не пройшли)

пiд час приймання на роботу, а надалi - перiодичний медичний огляд

(дата допуску до роботи кожного фахiвця та прiзвище, посада працiвникiв,

	.
якi не пройшли медичне обстеження, перiодичний медичний огляд)

11. Перелiк наявних нормативних документiв iз стандартизацiї, документацiї з виробництва (виготовлення), контролю якостi, нормативно-правових документiв, що забезпечують виконання обраних видiв робiт:

Порядковий номер

Найменування документа

Дата затвердження

Рiк видання

Кiлькiсть примiрникiв

Наведенi вiдомостi складенi станом на ___ ____________ 20__ р.
Суб'єкт господарювання ознайомлений з вимогами законодавства про лiцензування господарської дiяльностi з виробництва лiкарських засобiв, оптової та роздрiбної торгiвлi лiкарськими засобами i вiдповiдає за достовiрнiсть даних, що зазначенi в таких вiдомостях на _________ аркушах.

Керiвник юридичної особи / прiзвище, власне iм'я, по батьковi (за наявностi) фiзичної особи - пiдприємця

(найменування посади)

Завiдувач аптеки

(найменування посади)


(пiдпис)	(iнiцiал власного iменi, прiзвище)	(пiдпис)	(iнiцiал власного iменi, прiзвище)

____________ 20__ р.

____________
* Для фiзичних осiб, якi через свої релiгiйнi переконання вiдмовляються вiд прийняття реєстрацiйного номера облiкової картки платника податкiв та офiцiйно повiдомили про це вiдповiдному контролюючому органу i мають вiдмiтку в паспортi громадянина України, - серiя (за наявностi) та номер паспорта громадянина України.";

	"Додаток 6 до Лiцензiйних умов (в редакцiї постанови Кабiнету Мiнiстрiв України вiд 2 березня 2026 р. N 275)

	(найменування органу лiцензування)

ВIДОМОСТI
про наявнiсть матерiально-технiчної бази та квалiфiкованого персоналу, необхiдних для провадження господарської дiяльностi з оптової торгiвлi лiкарськими засобами

1. Вiдомостi про суб'єкта господарювання

Для юридичної особи:

Для фiзичної особи - пiдприємця:

найменування

прiзвище

форма
власностi

власне iм'я

по батьковi (за наявностi)

номер абонента кiнцевого (термiнального) обладнання (номер телефону)

адреса електронної пошти

мiсцезнаходження юридичної особи або адреса задекларованого/зареєстрованого мiсця проживання (перебування) фiзичної особи - пiдприємця (iндекс, область, район, мiсто (село, селище), вулиця, будинок)

iдентифiкацiйний код згiдно з ЄДРПОУ

реєстрацiйний номер облiкової картки платника податкiв (за наявностi)

Вiдомостi про керiвника суб'єкта господарювання (для юридичної особи):

прiзвище
власне iм'я
по батьковi (за наявностi)

номер абонента кiнцевого (термiнального) обладнання (номер телефону)

2. Вiдомостi про матерiально-технiчну базу

Аптечний склад, номер

найменування аптечного закладу (за наявностi)

Мiсцезнаходження аптечного закладу (iндекс, область, район, мiсто (село, селище), вулиця, будинок тощо)

В аптечному закладi провадиться/провадитиметься дiяльнiсть з:

оптової торгiвлi лiкарськими засобами	[_]
оптової торгiвлi виключно медичними газами	[_]

Режим роботи

до

вихiднi
днi

3. Характеристика будiвлi, в якiй розмiщено аптечний заклад

основне використання

4. Правова пiдстава для використання примiщення

Примiщення використовується
на правi
власностi [_] користування [_]

Документ, що пiдтверджує право
власностi або користування
примiщенням (iз зазначенням
дати та номера)

5. Характеристика примiщення, в якому розмiщено аптечний заклад:

iзольоване (вихiд назовнi)

так [_]

нi [_]

вбудоване

так [_]

нi [_]

наявний вантажно-розвантажувальний майданчик

так [_]

нi [_]

примiщення розташовується

на поверсi (поверхах)

Наявнiсть iнженерного обладнання:

теплопостачання

наявне [_] вiдсутнє [_]

вентиляцiя	Припливно-витяжна вентиляцiя з механiчним спонуканням	[_]
	змiшана природно-витяжна вентиляцiя з механiчно- припливною	[_]
	природна	[_]

вiдсутня

[_]

освiтлення	електричне	[_]
	електричне i природне	[_]

каналiзацiя

наявна [_] вiдсутня [_]

Структура аптечного закладу iз зазначенням площ примiщень, кв. метрiв

Загальна площа аптечного закладу,
у тому числi:

____________ кв. метрiв

виробничих примiщень (зон):

> 250 кв. метрiв (> 50 кв. метрiв для оптової торгiвлi медичними газами)

	так [_]	нi [_]
примiщення для приймання продукцiї	так [_]	нi [_]
примiщення для контролю якостi	так [_]	нi [_]
примiщення для карантину	так [_]	нi [_]
примiщення для зберiгання лiкарських засобiв	так [_]	нi [_]

примiщення для зберiгання допомiжних матерiалiв, тари

так [_]

нi [_]

примiщення для комплектацiї та вiдпуску/вiдвантаження лiкарських засобiв (експедицiйна)

так [_]

нi [_]

Службово-побутових примiщень:
кiмната персоналу (не менше 8 кв. метрiв)

так [_]

нi [_]

вбиральня (не менше 2 кв. метрiв)

так [_]

нi [_]

допомiжнi примiщення (примiщення або шафи для зберiгання предметiв прибирання) площею не менше 4 кв. метрiв

так [_]

нi [_]

Розмiщення примiщень виключає необхiднiсть проходу працiвникiв для переодягання у спецiальний одяг через виробничi примiщення

так [_]

нi [_]

Прохiд до побутових та допомiжних примiщень здiйснюється не через виробничi примiщення

так [_]

нi [_]

6. Облаштування аптечного закладу

Наявне обладнання для зберiгання та вiдпуску лiкарських засобiв

шафи [_]
холодильник [_]

стелажi [_]
сейф [_]

Наявнi технiчнi засоби для здiйснення постiйного контролю за температурою та вiдносною вологiстю повiтря

так [_]

нi [_]

Обладнання службово-побутових примiщень

шафи [_] холодильник [_] меблi для кухнi [_]

Наявний промаркований iнвентар для прибирання рiзних примiщень та/або зон за призначенням

так [_]

нi [_]

Поверхня виробничого устаткування пiдлягає вологому прибиранню з використанням дезiнфекцiйних засобiв

так [_]

нi [_]

Покриття допускає вологе прибирання виробничих примiщень з використанням дезiнфекцiйних засобiв:
стiн	так [_]	нi [_]
пiдлоги	так [_]	нi [_]

7. Вiдомостi про квалiфiкацiю персоналу

Вiдомостi про завiдувача аптечного закладу (структурного пiдроздiлу):

прiзвище

власне iм'я

по батьковi (за наявностi)

реєстрацiйний номер облiкової картки платника податкiв*

освiта, найменування закладу освiти, рiк закiнчення, номер диплома, спецiальнiсть

номер i дата укладення трудового договору (для фiзичної особи - пiдприємця, який використовує працю найманого фахiвця, - обов'язково), номер i дата наказу про призначення на посаду

вiдповiднiсть квалiфiкацiйним вимогам

так [_]

нi [_]

Вiдомостi про уповноважену особу:

прiзвище

власне iм'я

по батьковi (за наявностi)

реєстрацiйний номер облiкової картки платника податкiв*

номер абонента кiнцевого (термiнального) обладнання (номер телефону)

освiта, найменування закладу освiти, рiк закiнчення, номер диплома, спецiальнiсть

номер i дата укладення трудового договору (для фiзичної особи - пiдприємця, який використовує працю найманого фахiвця - обов'язково), номер i дата наказу про покладення обов'язкiв уповноваженої особи

вiдповiднiсть квалiфiкацiйним вимогам

так [_]

нi [_]

8. Декларацiя

Лiцензiйним умовам провадження господарської дiяльностi з виробництва лiкарських засобiв, оптової та роздрiбної торгiвлi

лiкарськими засобами, iмпорту лiкарських засобiв (крiм активних фармацевтичних iнгредiєнтiв) вiдповiдаю i зобов'язуюся їх виконувати

Уся надана у цих вiдомостях iнформацiя є достовiрною та повною

Керiвник юридичної особи / прiзвище, власне iм'я, по батьковi (за наявностi) фiзичної особи - пiдприємця
	(пiдпис)		(iнiцiал власного iменi, прiзвище)

Дата складення цих вiдомостей ____________ 20__ р.

	"Додаток 8 до Лiцензiйних умов (в редакцiї постанови Кабiнету Мiнiстрiв України вiд 2 березня 2026 р. N 275)

	(найменування органу лiцензування)

ОПИС
документiв, що додаються до заяв та повiдомлень

(найменування юридичної особи або прiзвище, власне iм'я, по батьковi (за наявностi) фiзичної особи - пiдприємця)

Дата i номер реєстрацiї заяви ___ ____________ 20__ року N ________

Порядковий номер	Найменування документа	Кiлькiсть аркушiв у документi	Вiдмiтка про наявнiсть документiв (наявнi, вiдсутнi)	Примiтка

Прийняв

_____________________
(цифрами i словами)

документiв ___ ____________ 20__ р.


(посада особи, яка прийняла заяву)		(пiдпис)		(iнiцiал власного iменi, прiзвище)

Другий примiрник опису отримав* ___ ____________ 20__ р.

Керiвник юридичної особи / фiзичної особи - пiдприємця / уповноваженого представника суб'єкта господарювання
	(пiдпис)		(iнiцiал власного iменi, прiзвище)

____________
* Заповнюється у разi подання здобувачем лiцензiї документiв до органу лiцензування шляхом особистого звернення.";

	"Додаток 14 до Лiцензiйних умов (в редакцiї постанови Кабiнету Мiнiстрiв України вiд 2 березня 2026 р. N 275)

	(найменування органу лiцензування)

ЗАЯВА
на переоформлення лiцензiї

Я,		,
	(прiзвище, власне iм'я, по батьковi (за наявностi) фiзичної особи - пiдприємця - спадкоємця),

(серiя (за наявностi), номер паспорта громадянина України чи паспортного документа iноземця, дата видачi документа i уповноважений суб'єкт, що видав документ (код), адреса задекларованого/ зареєстрованого мiсця проживання (перебування) фiзичної особи - пiдприємця - спадкоємця)

	,
(реєстрацiйний номер облiкової картки платника податкiв (за наявностi) фiзичної особи - пiдприємця - спадкоємця)

номер абонента кiнцевого (термiнального) обладнання (номер телефону), адреса електронної пошти фiзичної особи - пiдприємця - спадкоємця

	,
(прiзвище, власне iм'я, по батьковi (за наявностi) фiзичної особи - пiдприємця - лiцензiата)
	,
(реєстрацiйний номер облiкової картки платника податкiв фiзичної особи - пiдприємця - лiцензiата (за наявностi))

прошу переоформити лiцензiю
	(вид господарської дiяльностi, на яку видано лiцензiю),

	.
(дата видачi, серiя, номер (за наявностi) лiцензiї)

Перелiк документiв, що додаються до заяви про переоформлення лiцензiї, та пiдтверджують наявнiсть пiдстав для переоформлення лiцензiї:

_______________________
(пiдпис)

_______________________________
(iнiцiал власного iменi, прiзвище)

___ ____________ 20__ р.
Дата i номер реєстрацiї заяви ___ ____________ 20__ р. N _________


(посада особи, яка прийняла заяву)		(пiдпис)		(iнiцiал власного iменi, прiзвище)

	Додаток 15 до Лiцензiйних умов (в редакцiї постанови Кабiнету Мiнiстрiв України вiд 2 березня 2026 р. N 275)

	(найменування органу лiцензування)

ЗАЯВА
про припинення дiї лiцензiї на провадження господарської дiяльностi з виробництва (виготовлення) лiкарських засобiв в умовах аптеки, оптової торгiвлi, роздрiбної торгiвлi лiкарськими засобами, електронної роздрiбної торгiвлi лiкарськими засобами повнiстю або частково

Лiцензiат
	(найменування, мiсцезнаходження юридичної особи)

(прiзвище, власне iм'я, по батьковi (за наявностi) керiвника юридичної особи)

(прiзвище, власне iм'я, по батьковi (за наявностi) фiзичної особи - пiдприємця)

(серiя (за наявностi), номер паспорта громадянина України чи паспортного документа iноземця, дата видачi документа i уповноважений суб'єкт, що видав документ (код))

(адреса задекларованого/зареєстрованого мiсця проживання (перебування) фiзичної особи - пiдприємця)

Номер абонента кiнцевого (термiнального) обладнання (номер телефону)

Адреса електронної пошти

Реєстрацiйний номер облiкової картки платника податкiв (для фiзичної особи - пiдприємця (за наявностi))

Iдентифiкацiйний код юридичної особи згiдно з ЄДРПОУ

Уповноважений представник лiцензiата*
	(прiзвище, власне iм'я, по батьковi (за наявностi))

дiє на пiдставi
	(реквiзити (назва, номер, дата видачi) документа, що пiдтверджує повноваження представника)

(серiя (за наявностi), номер паспорта громадянина України чи паспортного документа iноземця, дата видачi документа i уповноважений суб'єкт, що видав документ (код))

Реєстрацiйний номер облiкової картки платника податкiв уповноваженого представника (за наявностi)


(номер абонента кiнцевого (термiнального) обладнання (номер телефону) уповноваженого представника)		(адреса електронної пошти уповноваженого представника)

Вид господарської дiяльностi, на яку було видано лiцензiю,

Дата видачi, серiя, номер (за наявностi) лiцензiї

Прошу припинити дiю лiцензiї на провадження господарської дiяльностi повнiстю/частково (необхiдне зазначити):
[_] виробництво (виготовлення) лiкарських засобiв в умовах аптеки;
[_] оптова торгiвля лiкарськими засобами;
[_] роздрiбна торгiвля лiкарськими засобами;
[_] електронна роздрiбна торгiвлi лiкарськими засобами
за таким мiсцем (мiсцями) провадження господарської дiяльностi (у разi припинення господарської дiяльностi за мiсцем провадження, за яким провадилася дiяльнiсть згiдно з отриманою лiцензiєю):

Мiсце провадження господарської дiяльностi**

Керiвник юридичної особи / фiзична особа - пiдприємець / уповноважений представник
	(пiдпис)		(iнiцiал власного iменi, прiзвище)

___ ____________ 20__ р.
Дата i номер реєстрацiї заяви ___ ____________ 20__ р. N ____________


(посада особи, яка прийняла заяву)		(пiдпис)		(iнiцiал власного iменi, прiзвище)

___ ____________ 20__ р.

____________
     * Заповнюється у разi подання заяви уповноваженим представником лiцензiата.
     ** Зазначається:
     для виробництва (виготовлення) лiкарських засобiв в умовах аптеки - аптека iз зазначенням її номера, найменування (за наявностi);
     для оптової торгiвлi лiкарськими засобами - аптечний склад (база) iз зазначенням його номера, найменування (за наявностi);
     для роздрiбної торгiвлi лiкарськими засобами, електронної роздрiбної торгiвлi лiкарськими засобами - аптека iз зазначенням її номера, найменування (за наявностi), аптечний пункт iз зазначенням його номера, найменування (за наявностi), номера та найменування (за наявностi) аптеки, структурним пiдроздiлом якої вiн є, лiкувально-профiлактичного закладу, в якому вiн розташований;
     для автозаправних станцiй - мiсце роздрiбної торгiвлi лiкарськими засобами, що вiдпускаються без рецепта, iз зазначенням номера автозаправної станцiї.

	Додаток 16 до Лiцензiйних умов (в редакцiї постанови Кабiнету Мiнiстрiв України вiд 2 березня 2026 р. N 275)

	(найменування органу лiцензування)

ЗАЯВА
про припинення дiї лiцензiї на провадження господарської дiяльностi з виробництва лiкарських засобiв (промислового) повнiстю або частково

Лiцензiат*
Органiзацiйно-правова форма суб'єкта господарювання
Мiсцезнаходження юридичної особи або адреса задекларованого/зареєстрованого мiсця проживання (перебування) фiзичної особи - пiдприємця
Номер абонента кiнцевого (термiнального) обладнання (номер телефону)
Адреса електронної пошти
Для юридичної особи:
iдентифiкацiйний код юридичної особи згiдно з ЄДРПОУ
прiзвище, власне iм'я, по батьковi (за наявностi) керiвника; серiя (за наявностi), номер паспорта громадянина України чи паспортного документа iноземця, дата видачi документа i уповноважений суб'єкт, що видав документ (код), реєстрацiйний номер облiкової картки платника податкiв (за наявностi)
Для фiзичної особи - пiдприємця:
серiя (за наявностi), номер паспорта громадянина України чи паспортного документа iноземця, дата видачi документа i уповноважений суб'єкт, що видав документ (код), реєстрацiйний номер облiкової картки платника податкiв (за наявностi)
Для уповноваженого представника:
прiзвище власне iм'я, по батьковi (за наявностi)
реквiзити (назва, номер, дата видачi) документа, що пiдтверджує повноваження представника
серiя (за наявностi), номер паспорта громадянина України чи паспортного документа iноземця, дата видачi документа i уповноважений суб'єкт, що видав документ (код)
реєстрацiйний номер облiкової картки платника податкiв (за наявностi)
адреса задекларованого/зареєстрованого мiсця проживання (перебування)
номер абонента кiнцевого (термiнального) обладнання (номер телефону)
адреса електронної пошти

Дата видачi, серiя, номер (за наявностi) лiцензiї

Прошу припинити дiю лiцензiї на провадження господарської дiяльностi повнiстю/частково (необхiдне зазначити) за мiсцем провадження господарської дiяльностi, а саме:

Адреса мiсця провадження господарської дiяльностi

[_] Припинення дiї лiцензiї на провадження господарської дiяльностi з виробництва лiкарських засобiв (промислового) повнiстю

[_] Припинення дiї лiцензiї на провадження господарської дiяльностi з виробництва лiкарських засобiв (промислового) за мiсцем провадження

[_] Звуження перелiку виробничих операцiй / лiкарських форм

(зазначити в перелiку виробничих операцiй тi, що пiдлягають виключенню)

(зазначити)

1.2.1.16. Iншi нестерильнi лiкарськi засоби
	(зазначити)

1.3.1.8. Iншi бiологiчнi лiкарськi засоби
	(зазначити)

1.3.2.8. Iншi бiологiчнi лiкарськi засоби
	(зазначити)

1.4.1.3. Iншi
	(зазначити)

1.4.3. Iншi
	(зазначити)

1.5.1.16. Iншi нестерильнi лiкарськi засоби
	(зазначити)

1.5.2. Вторинне пакування
1.6. Проведення випробувань у рамках контролю якостi
1.6.1. Мiкробiологiчний - стерильнiсть
1.6.2. Мiкробiологiчний - мiкробiологiчна чистота
1.6.3. Фiзичнi/хiмiчнi
1.6.4. Бiологiчнi
2. Виробничi операцiї - активнi фармацевтичнi iнгредiєнти
2.1. Виробництво активної речовини шляхом хiмiчного синтезу
2.1.1. Виробництво активних промiжних речовин
2.1.2. Виробництво неочищеного активного фармацевтичного iнгредiєнта
2.1.3. Солеутворення/очищення (наприклад, кристалiзацiя)

(зазначити)

2.1.4. Iншi
	(зазначити)

2.2. Отримання активного фармацевтичного iнгредiєнта з природних джерел (заповнюються у разi потреби)
2.2.1. Отримання речовини з рослин
2.2.2. Отримання речовини з тварин
2.2.3. Отримання речовини з людського джерела
2.2.4. Отримання речовини з мiнерального джерела

2.2.5. Модифiкацiя отриманої речовини
	(зазначити джерело)

2.2.6. Очищення отриманої речовини
	(зазначити джерело)

2.2.7. Iнше
	(зазначити)

2.3. Виробництво активного фармацевтичного iнгредiєнта з використанням бiологiчних процесiв (заповнюються у разi потреби)
2.3.1. Ферментацiя
2.3.2. Культура клiтин (наприклад, ссавцiв/бактерiальнi)

(зазначити тип клiтин)

2.3.3. Видiлення/очищення
2.3.4. Модифiкацiя

2.3.5. Iнше
	(зазначити)

2.4. Виробництво стерильного активного фармацевтичного iнгредiєнта (пункти 2.1, 2.2 i 2.3 заповнюються у разi потреби)
2.4.1. Асептично виготовленi
2.4.2. Препарати, що пiддаються кiнцевiй стерилiзацiї
2.5. Ступенi загальної обробки
2.5.1. Ступенi фiзичної обробки (наприклад, сушiння, подрiбнення/мiкронiзацiя, просiювання)

(зазначити)

2.5.4. Iнше (для операцiй, не зазначених вище)
	(зазначити)

2.6. Проведення випробувань у рамках контролю якостi
2.6.1. Фiзичнi/хiмiчнi випробування
2.6.2. Мiкробiологiчнi випробування (виключаючи випробування стерильностi)
2.6.3. Мiкробiологiчнi випробування (включаючи випробування стерильностi)
2.6.4. Бiологiчнi випробування
3. Зберiгання
3.1. Зберiгання готової продукцiї
3.2. Зберiгання сировини
3.3. Зберiгання матерiалiв
4. Виробництво дослiджуваних лiкарських засобiв
4.1. Виробництво лiкарських засобiв для I, II i III фази клiнiчних дослiджень
Також прошу внести змiни у додаток до лiцензiї (зазначається у разi необхiдностi внесення змiн у додаток до лiцензiї).
Додаткова iнформацiя (в тому числi наявнiсть додаткiв до заяви: досьє виробничої дiльницi та iнше)

[_] Прошу оформити та надати витяг з лiцензiйного реєстру додатково у паперовiй формi

Керiвник юридичної особи / фiзична особа - пiдприємець / уповноважений представник
	(пiдпис)		(iнiцiал власного iменi, прiзвище)

___ ____________ 20__ р.


(посада особи, яка прийняла заяву)		(пiдпис)		(iнiцiал власного iменi, прiзвище)

___ ____________ 20__ р.

	Додаток 17 до Лiцензiйних умов (в редакцiї постанови Кабiнету Мiнiстрiв України вiд 2 березня 2026 р. N 275)

	(найменування органу лiцензування)

ЗАЯВА
про припинення дiї лiцензiї на провадження господарської дiяльностi з iмпорту лiкарських засобiв (крiм активних фармацевтичних iнгредiєнтiв) повнiстю або частково

Загальна iнформацiя

Лiцензiат*
Органiзацiйно-правова форма суб'єкта господарювання
Мiсцезнаходження юридичної особи або адреса задекларованого/зареєстрованого мiсця проживання (перебування) фiзичної особи - пiдприємця
Номер абонента кiнцевого (термiнального) обладнання (номер телефону)
Адреса електронної пошти
Для юридичної особи:
iдентифiкацiйний код юридичної особи згiдно з ЄДРПОУ
прiзвище, власне iм'я, по батьковi (за наявностi) керiвника; серiя (за наявностi), номер паспорта громадянина України чи паспортного документа iноземця, дата видачi документа i уповноважений суб'єкт, що видав документ (код), реєстрацiйний номер облiкової картки платника податкiв (за наявностi)
Для фiзичної особи - пiдприємця:
серiя (за наявностi), номер паспорта громадянина України чи паспортного документа iноземця, дата видачi документа i уповноважений суб'єкт, що видав документ (код), реєстрацiйний номер облiкової картки платника податкiв (за наявностi)
Для уповноваженого представника:
прiзвище, власне iм'я, по батьковi (за наявностi)
реквiзити (назва, номер, дата видачi) документа, що пiдтверджує повноваження представника
серiя (за наявностi), номер паспорта громадянина України чи паспортного документа iноземця, дата видачi документа i уповноважений суб'єкт, що видав документ (код)
реєстрацiйний номер облiкової картки платника податкiв (за наявностi)
адреса задекларованого/зареєстрованого мiсця проживання (перебування)
номер абонента кiнцевого (термiнального) обладнання (номер телефону)
адреса електронної пошти

Дата видачi, серiя, номер (за наявностi) лiцензiї

Адреса мiсця провадження господарської дiяльностi

[_] Припинення дiї лiцензiї на провадження господарської дiяльностi з iмпорту лiкарських засобiв (крiм активних фармацевтичних iнгредiєнтiв) повнiстю

[_] Припинення дiї лiцензiї на провадження господарської дiяльностi з iмпорту лiкарських засобiв (крiм активних фармацевтичних iнгредiєнтiв) за мiсцем провадження

Також прошу внести змiни у додаток до лiцензiї (зазначається у разi необхiдностi внесення змiн у додаток до лiцензiї).

Додаткова iнформацiя

Керiвник юридичної особи / фiзична особа - пiдприємець / уповноважений представник
	(пiдпис)		(iнiцiал власного iменi, прiзвище)

___ ____________ 20__ р.


(посада особи, яка прийняла заяву)		(пiдпис)		(iнiцiал власного iменi, прiзвище)

___ ____________ 20__ р.

	Додаток 18 до Лiцензiйних умов (в редакцiї постанови Кабiнету Мiнiстрiв України вiд 2 березня 2026 р. N 275)

	(найменування органу лiцензування)

Загальна iнформацiя

Лiцензiат*
Органiзацiйно-правова форма суб'єкта господарювання
Мiсцезнаходження юридичної особи або адреса задекларованого/зареєстрованого мiсця проживання (перебування) фiзичної особи - пiдприємця
Номер абонента кiнцевого (термiнального) обладнання (номер телефону)
Адреса електронної пошти
Для юридичної особи:
iдентифiкацiйний код юридичної особи згiдно з ЄДРПОУ
прiзвище, власне iм'я, по батьковi (за наявностi) керiвника; серiя (за наявностi), номер паспорта громадянина України чи паспортного документа iноземця, дата видачi документа i уповноважений суб'єкт, що видав документ (код), реєстрацiйний номер облiкової картки платника податкiв (за наявностi)
Для фiзичної особи - пiдприємця:
серiя (за наявностi), номер паспорта громадянина України чи паспортного документа iноземця, дата видачi документа i уповноважений суб'єкт, що видав документ (код), реєстрацiйний номер облiкової картки платника податкiв (за наявностi)
Для уповноваженого представника:
прiзвище, власне iм'я, по батьковi (за наявностi)
реквiзити (назва, номер, дата видачi) документа, що пiдтверджує повноваження представника
серiя (за наявностi), номер паспорта громадянина України чи паспортного документа iноземця, дата видачi документа i уповноважений суб'єкт, що видав документ (код)
реєстрацiйний номер облiкової картки платника податкiв (за наявностi)
адреса задекларованого/зареєстрованого мiсця проживання (перебування)
номер абонента кiнцевого (термiнального) обладнання (номер телефону)
адреса електронної пошти

Повiдомляю, що в додатку до лiцензiї на провадження господарської дiяльностi з виробництва лiкарських засобiв (промислового)

(дата видачi, серiя,

	,
номер (за наявностi) лiцензiї)

вiдбулися змiни щодо особливих умов провадження господарської дiяльностi, якi пов'язанi iз (зазначити необхiдне):
[_] змiною контрактних виробникiв лiкарських засобiв (у тому числi звуженням дiяльностi)
[_] змiною контрактних лабораторiй (в тому числi звуженням дiяльностi)
[_] змiною уповноважених осiб
[_] змiною iнформацiї про контрактне (вiдповiдальне) зберiгання лiкарських засобiв
Особливi умови провадження дiяльностi (зазначити необхiдне):

iнформацiя про уповноважених осiб
	(прiзвище,

власне iм'я, по батьковi)

iнформацiя про контрактнi лабораторiї
	(найменування,

мiсцезнаходження та мiсце провадження дiяльностi)

iнформацiя про контрактне (вiдповiдальне) зберiгання лiкарських засобiв
	(найменування,

мiсцезнаходження та мiсце провадження дiяльностi)

Додаткова iнформацiя (в тому числi наявнiсть додаткiв до заяви: досьє виробничої дiльницi та iнше)

[_] Прошу оформити та надати витяг з лiцензiйного реєстру додатково у паперовiй формi

Керiвник юридичної особи / фiзична особа - пiдприємець / уповноважений представник
	(пiдпис)		(iнiцiал власного iменi, прiзвище)

___ ____________ 20__ р.

	Додаток 19 до Лiцензiйних умов (в редакцiї постанови Кабiнету Мiнiстрiв України вiд 2 березня 2026 р. N 275)

	(найменування органу лiцензування)

ПОВIДОМЛЕННЯ
про змiну даних, зазначених у заявi, документах та вiдомостях, що додавалися до заяви про отримання лiцензiї на провадження господарської дiяльностi з iмпорту лiкарських засобiв (крiм активних фармацевтичних iнгредiєнтiв)

I. Загальна iнформацiя

Лiцензiат*
Органiзацiйно-правова форма суб'єкта господарювання
Мiсцезнаходження юридичної особи або адреса задекларованого/зареєстрованого мiсця проживання (перебування) фiзичної особи - пiдприємця
Номер абонента кiнцевого (термiнального) обладнання (номер телефону)
Адреса електронної пошти
Для юридичної особи:
iдентифiкацiйний код юридичної особи згiдно з ЄДРПОУ
прiзвище, власне iм'я, по батьковi (за наявностi) керiвника; серiя (за наявностi), номер паспорта громадянина України чи паспортного документа iноземця, дата видачi документа i уповноважений суб'єкт, що видав документ (код), реєстрацiйний номер облiкової картки платника податкiв (за наявностi)
Для фiзичної особи - пiдприємця:
серiя (за наявностi), номер паспорта громадянина України чи паспортного документа iноземця, дата видачi документа i уповноважений суб'єкт, що видав документ (код), реєстрацiйний номер облiкової картки платника податкiв (за наявностi)
Для уповноваженого представника:
прiзвище, власне iм'я, по батьковi (за наявностi)
реквiзити (назва, номер, дата видачi) документа, що пiдтверджує повноваження представника
серiя (за наявностi), номер паспорта громадянина України чи паспортного документа iноземця, дата видачi документа i уповноважений суб'єкт, що видав документ (код)
реєстрацiйний номер облiкової картки платника податкiв (за наявностi)
адреса задекларованого/зареєстрованого мiсця проживання (перебування)
номер абонента кiнцевого (термiнального) обладнання (номер телефону)
адреса електронної пошти

Повiдомляю, що в додатку до лiцензiї з iмпорту лiкарських засобiв (крiм активних фармацевтичних iнгредiєнтiв)

(дата видачi, серiя,

	,
номер (за наявностi) лiцензiї)

вiдбулися змiни, пов'язанi iз (зазначити необхiдне):
[_] змiною перелiку лiкарських засобiв, дозволених до iмпорту лiцензiату
[_] доповненням перелiку лiкарських засобiв, дозволених до iмпорту лiцензiату
[_] змiною уповноважених осiб

Тип продукцiї, що планується iмпортувати (заповнюється в разi змiни, зазначити необхiдне):

[_] iмпорт зареєстрованих готових лiкарських засобiв

[_] iмпорт зареєстрованих лiкарських засобiв у формi "in bulk"
(продукцiї "in bulk")

Iнша дiяльнiсть з iмпорту лiкарських засобiв (заповнюється в разi змiни, будь-яка iнша дiяльнiсть, не зазначена вище)

[_] Iнше (зазначити у разi наявностi)

[_] Виробництво лiкарських засобiв, якi планується ввозити на територiю України, вiдповiдає вимогам належної виробничої практики лiкарських засобiв

Iнформацiя щодо уповноважених осiб (заповнюється у разi змiни, зазначається окремо для кожної уповноваженої особи):

найменування посади

прiзвище

власне iм'я

по батьковi (за наявностi)

освiта, найменування закладу освiти, рiк закiнчення, номер диплома, спецiальнiсть

стаж роботи за фахом

Також прошу внести змiни у додаток до лiцензiї (зазначається у разi необхiдностi внесення змiн у додаток до лiцензiї).
Додаткова iнформацiя (в тому числi наявнiсть додаткiв до заяви: досьє iмпортера та iнше)

II. Iнформацiя про лiкарськi засоби, якi суб'єкт господарювання планує ввозити на територiю України
(заповнюється додатково в електроннiй формi (файл Excel на електронному носiї (флеш-пам'ять))

Найменування юридичної особи або прiзвище, власне iм'я, по батьковi (за наявностi) фiзичної особи - пiдприємця

По-
ряд-
ко-
вий но-
мер

Iнформацiя про лiкарський засiб**

Мiжнародна
непатенто-
вана
назва (МНН)***

Номер реє-
стра-
цiйно-
го по-
свiдчен-
ня в Українi

Код АТС*****

Виробник****

Постачальник

При-
мiтки

тор-
го-
вель-
на наз-
ва

фор-
ма ви-
пус-
ку

до-
за дiю-
чої ре-
чо-
ви-
ни в кож-
нiй оди-
ни-
цi

кiль-
кiсть оди-
ниць в упа-
ков-
цi

найме-
нуван-
ня

країна

най- ме-
ну- ван- ня

мiсцезна-
ходження

країна

адреса

Номер сторiнки / загальна кiлькiсть сторiнок

Керiвник юридичної особи / фiзична особа - пiдприємець / уповноважений представник
	(пiдпис)		(iнiцiал власного iменi, прiзвище)

___ ____________ 20__ р.

____________
     * Згiдно з даними, внесеними до лiцензiйного реєстру.
     ** Зазначається повне найменування лiкарського засобу, вказане в реєстрацiйному посвiдченнi, виданому МОЗ.
     *** Зазначається (виключно англiйською мовою) мiжнародна непатентована назва дiючої речовини лiкарського засобу; для багатокомпонентних (комбiнованих) лiкарських засобiв зазначається перелiк всiх дiючих речовин.
     **** Найменування суб'єкта господарювання, уповноважена особа якого надає дозвiл на випуск серiй продукцiї.
     ***** Код згiдно з атомно-терапевтично-хiмiчною класифiкацiєю.";

	"Додаток 21 до Лiцензiйних умов (в редакцiї постанови Кабiнету Мiнiстрiв України вiд 2 березня 2026 р. N 275)

	(найменування органу лiцензування)

ЗАЯВА
про зупинення дiї лiцензiї повнiстю або частково

Загальна iнформацiя

Лiцензiат
Органiзацiйно-правова форма суб'єкта господарювання
Мiсцезнаходження юридичної особи або адреса задекларованого/зареєстрованого мiсця проживання (перебування) фiзичної особи - пiдприємця
Номер абонента кiнцевого (термiнального) обладнання (номер телефону)
Адреса електронної пошти
Для юридичної особи:
iдентифiкацiйний код юридичної особи згiдно з ЄДРПОУ
прiзвище, власне iм'я, по батьковi (за наявностi) керiвника; серiя (за наявностi), номер паспорта громадянина України чи паспортного документа iноземця, дата видачi документа i уповноважений суб'єкт, що видав документ (код), реєстрацiйний номер облiкової картки платника податкiв (за наявностi)
Для фiзичної особи - пiдприємця:
серiя (за наявностi), номер паспорта громадянина України чи паспортного документа iноземця, дата видачi документа i уповноважений суб'єкт, що видав документ (код), реєстрацiйний номер облiкової картки платника податкiв (за наявностi)
Для уповноваженого представника:
прiзвище, власне iм'я, по батьковi (за наявностi)
реквiзити (назва, номер, дата видачi) документа, що пiдтверджує повноваження представника
серiя (за наявностi), номер паспорта громадянина України чи паспортного документа iноземця, дата видачi документа i уповноважений суб'єкт, що видав документ (код)
реєстрацiйний номер облiкової картки платника податкiв (за наявностi)
адреса задекларованого/зареєстрованого мiсця проживання (перебування)
номер абонента кiнцевого (термiнального) обладнання (номер телефону)
адреса електронної пошти

Iнформацiя про дiючу лiцензiю
	(вид господарської дiяльностi, на яку

видано лiцензiю, дата видачi, серiя, номер (за наявностi) лiцензiї)

Прошу зупинити дiю лiцензiї на провадження господарської дiяльностi повнiстю/частково (необхiдне зазначити) за мiсцем провадження господарської дiяльностi, а саме:
[_] виробництво лiкарських засобiв (промислове)
[_] виробництво (виготовлення) лiкарських засобiв в умовах аптеки
[_] оптова торгiвля лiкарськими засобами
[_] електронна роздрiбна торгiвля лiкарськими засобами
[_] роздрiбна торгiвля лiкарськими засобами
[_] iмпорт лiкарських засобiв (крiм активних фармацевтичних iнгредiєнтiв)
за мiсцем (мiсцями) провадження дiяльностi, в якому (яких) зупиняється провадження виду господарської дiяльностi (частини виду господарської дiяльностi), що пiдлягає лiцензуванню

Мiсце провадження господарської дiяльностi*

Вид господарської дiяльностi, який зупиняється

на строк _______________________________ днiв/мiсяцiв (необхiдне пiдкреслити)**

Додаткова iнформацiя (зазначається лiцензiатом у разi потреби)

Керiвник юридичної особи / фiзична особа - пiдприємець / уповноважений представник
	(пiдпис)		(iнiцiал власного iменi, прiзвище)

___ ____________ 20__ р.
Дата i номер реєстрацiї заяви ___ ____________ 20__ р. N ____________


(посада особи, яка прийняла заяву)		(пiдпис)		(iнiцiал власного iменi, прiзвище)

___ ____________ 20__ р.

____________
     * Зазначається:
     для виробництва лiкарських засобiв - виробнича дiльниця, складська зона (примiщення для зберiгання, склад), зона контролю якостi, зона здiйснення видачi дозволу на випуск лiкарських засобiв;
     для виробництва (виготовлення) лiкарських засобiв в умовах аптеки - аптека iз зазначенням її номера, найменування (за наявностi);
     для оптової торгiвлi лiкарськими засобами - аптечний склад (база) iз зазначенням його номера, найменування (за наявностi);
     для роздрiбної торгiвлi лiкарськими засобами, електронної роздрiбної торгiвлi лiкарськими засобами - аптека iз зазначенням її номера, найменування (за наявностi), аптечний пункт iз зазначенням його номера, найменування (за наявностi), номера та найменування (за наявностi) аптеки, структурним пiдроздiлом якої вiн є, лiкувально-профiлактичного закладу, в якому вiн розташований;
     для автозаправних станцiй - мiсце роздрiбної торгiвлi лiкарськими засобами, що вiдпускаються без рецепта, iз зазначенням номера автозаправної станцiї;
     для iмпорту лiкарських засобiв (крiм активних фармацевтичних iнгредiєнтiв) - складська зона (примiщення для зберiгання, склад), зона контролю якостi, зона здiйснення видачi дозволу на випуск (реалiзацiю) серiї лiкарського засобу.
     ** Дiя лiцензiї може бути зупинена не бiльш як на шiсть мiсяцiв.

	Додаток 22 до Лiцензiйних умов (в редакцiї постанови Кабiнету Мiнiстрiв України вiд 2 березня 2026 р. N 275)

	(найменування органу лiцензування)

ЗАЯВА
про вiдновлення дiї лiцензiї повнiстю або частково

Загальна iнформацiя

Лiцензiат*
Органiзацiйно-правова форма суб'єкта господарювання
Мiсцезнаходження юридичної особи або адреса задекларованого/зареєстрованого мiсця проживання (перебування) фiзичної особи - пiдприємця
Номер абонента кiнцевого (термiнального) обладнання (номер телефону)
Адреса електронної пошти
Для юридичної особи:
iдентифiкацiйний код юридичної особи згiдно з ЄДРПОУ
прiзвище, власне iм'я, по батьковi (за наявностi) керiвника; серiя (за наявностi), номер паспорта громадянина України чи паспортного документа iноземця, дата видачi документа i уповноважений суб'єкт, що видав документ (код), реєстрацiйний номер облiкової картки платника податкiв (за наявностi)
Для фiзичної особи - пiдприємця:
серiя (за наявностi), номер паспорта громадянина України чи паспортного документа iноземця, дата видачi документа i уповноважений суб'єкт, що видав документ (код), реєстрацiйний номер облiкової картки платника податкiв (за наявностi)
Для уповноваженого представника:
прiзвище, власне iм'я, по батьковi (за наявностi)
реквiзити (назва, номер, дата видачi) документа, що пiдтверджує повноваження представника
серiя (за наявностi), номер паспорта громадянина України чи паспортного документа iноземця, дата видачi документа i уповноважений суб'єкт, що видав документ (код)
реєстрацiйний номер облiкової картки платника податкiв (за наявностi)
адреса задекларованого/зареєстрованого мiсця проживання (перебування)
номер абонента кiнцевого (термiнального) обладнання (номер телефону)
адреса електронної пошти

Iнформацiя про дiючу лiцензiю
	(вид господарської дiяльностi, на яку видано лiцензiю,

дата видачi, серiя, номер (за наявностi) лiцензiї)

Дата зупинення дiї лiцензiї

Прошу вiдновити дiю лiцензiї на провадження такого виду господарської дiяльностi:
[_] виробництво лiкарських засобiв (промислове)
[_] виробництво (виготовлення) лiкарських засобiв в умовах аптеки
[_] оптова торгiвля лiкарськими засобами
[_] роздрiбна торгiвля лiкарськими засобами
[_] електронна роздрiбна торгiвля лiкарськими засобами
[_] iмпорт лiкарських засобiв (крiм активних фармацевтичних iнгредiєнтiв)
за мiсцем (мiсцями) провадження дiяльностi, в якому (яких) вiдновлюється провадження виду господарської дiяльностi (частини виду господарської дiяльностi), що пiдлягає лiцензуванню

Мiсце провадження господарської дiяльностi**

Вид господарської дiяльностi, який вiдновлюється

Вiдомостi про усунення пiдстав, що стали причиною для зупинення дiї лiцензiї

До заяви додаються***

Керiвник юридичної особи / фiзична особа - пiдприємець / уповноважений представник
	(пiдпис)		(iнiцiал власного iменi, прiзвище)

___ ____________ 20__ р.
Дата i номер реєстрацiї заяви ___ ____________ 20__ р. N ____________


(посада особи, яка прийняла заяву)		(пiдпис)		(iнiцiал власного iменi, прiзвище)

___ ____________ 20__ р.

____________
     * Згiдно з даними Єдиного державного реєстру юридичних осiб, фiзичних осiб - пiдприємцiв та громадських формувань.
     ** Зазначається:
     для виробництва лiкарських засобiв - виробнича дiльниця, складська зона (примiщення для зберiгання, склад), зона контролю якостi, зона здiйснення видачi дозволу на випуск лiкарських засобiв;
     для виробництва (виготовлення) лiкарських засобiв в умовах аптеки - аптека iз зазначенням її номера, найменування (за наявностi);
     для оптової торгiвлi лiкарськими засобами - аптечний склад (база) iз зазначенням його номера, найменування (за наявностi);
     для роздрiбної торгiвлi лiкарськими засобами, електронної роздрiбної торгiвлi лiкарськими засобами - аптека iз зазначенням її номера, найменування (за наявностi), аптечний пункт iз зазначенням його номера, найменування (за наявностi), номера та найменування (за наявностi) аптеки, структурним пiдроздiлом якої вiн є, лiкувально-профiлактичного закладу, в якому вiн розташований;
     для автозаправних станцiй - мiсце роздрiбної торгiвлi лiкарськими засобами, що вiдпускаються без рецепта, iз зазначенням номера автозаправної станцiї;
     для iмпорту лiкарських засобiв (крiм активних фармацевтичних iнгредiєнтiв) - складська зона (примiщення для зберiгання, склад), зона контролю якостi, зона здiйснення видачi дозволу на випуск (реалiзацiю) серiї лiкарського засобу.
     *** Зазначається перелiк документiв, що додаються до заяви про вiдновлення дiї лiцензiї повнiстю або частково та пiдтверджують вiдомостi про усунення пiдстав, що стали причиною для зупинення дiї лiцензiї повнiстю або частково, а в разi, коли дiя лiцензiї зупинена повнiстю або частково на пiдставi акта про невиконання розпорядження про усунення порушень лiцензiйних умов провадження виду господарської дiяльностi (частини виду господарської дiяльностi), також iнформацiя про сплату штрафу, передбаченого Кодексом України про адмiнiстративнi правопорушення.".

17. Додаток 25 до Лiцензiйних умов викласти в такiй редакцiї:

	"Додаток 25 до Лiцензiйних умов (в редакцiї постанови Кабiнету Мiнiстрiв України вiд 2 березня 2026 р. N 275)

	(найменування органу лiцензування)

ВIДОМОСТI
про наявнiсть матерiально-технiчної бази та квалiфiкованого персоналу, необхiдних для провадження господарської дiяльностi з роздрiбної торгiвлi лiкарськими засобами на автозаправних станцiях

1. Вiдомостi про суб'єкта господарювання

Для юридичної особи:

Для фiзичної особи - пiдприємця:

Найменування

прiзвище

власне iм'я

по батьковi
(за наявностi)

код згiдно з ЄДРПОУ

[_] [_] [_] [_] [_] [_] [_] [_] [_]

реєстрацiйний
номер облiкової
картки платника
податкiв (за наявностi)

[_] [_] [_] [_] [_] [_] [_] [_] [_] [_]

форма власностi

серiя (за наявностi), номер, дата видачi паспорта громадянина України чи паспортного документа iноземця, дата видачi документа i уповноважений суб'єкт, що видав документ (код)

Вiдомостi про керiвника суб'єкта господарювання (для юридичної особи):

прiзвище

власне iм'я

по батьковi (за наявностi)

Номер абонента кiнцевого (термiнального) обладнання (номер телефону)

Мiсцезнаходження юридичної особи або адреса
задекларованого/зареєстрованого мiсця проживання (перебування) (для фiзичної особи - пiдприємця

(iндекс, область, район, мiсто (село, селище),

вулиця, будинок)

Номер абонента кiнцевого (термiнального) обладнання (номер телефону)

Адреса електронної пошти

2. Вiдомостi про матерiально-технiчну базу

Назва та номер автозаправної станцiї, назва торгової марки

Мiсцезнаходження (назва автомобiльної дороги, iндекс, координати геолокацiї - у разi розташування автозаправної станцiї поза межами населеного пункту або адреса - у разi розташування автозаправної станцiї в межах населеного пункту (iндекс, область, район, територiальна громада, село/селище, вулиця, будинок тощо)

Режим роботи

з __ год. __ хв. до __ год. ___ хв.

вихiднi днi

3. Характеристика будiвлi, в якiй здiйснюється торгiвля лiкарськими засобами, що вiдпускаються без рецепта

Наявнiсть необхiдних умов для забезпечення доступностi осiб з iнвалiднiстю та iнших маломобiльних груп населення до примiщення автозаправної станцiї

Наявнiсть умов для вiльного доступу осiб з iнвалiднiстю та iнших маломобiльних груп населення до примiщень вiдповiдно до державних будiвельних норм, правил, що пiдтверджено фахiвцем з питань технiчного обстеження будiвель та споруд

	,
(прiзвище, власне iм'я та по батьковi (за наявностi)

який має квалiфiкацiйний сертифiкат		,
	(реквiзити сертифiката та ким виданий)

(реквiзити документа, яким пiдтверджено доступнiсть)

4. Правова пiдстава для використання примiщення автозаправної станцiї

Примiщення використовується на правi

власностi [_] користування [_]

Документ, що пiдтверджує право власностi або користування примiщенням (iз зазначенням дати та номера)

(дата, номер, назва документа)

5. Характеристика примiщення

Характеристика примiщення, в якому здiйснюється торгiвля лiкарськими засобами, що вiдпускаються без рецепта

Зона для зберiгання лiкарських засобiв

так [_] нi [_]

наявнi:
вбиральня iз рукомийником
мiсце санiтарної обробки рук

так [_] нi [_]
так [_] нi [_]

Характеристика вендингового автомату (за наявностi)

Марка, модель та тип вендингового автомату

Рiк випуску

6. Облаштування автозаправної станцiї для торгiвлi лiкарськими засобами, що вiдпускаються без рецепта

Облаштування

Обладнання для зберiгання та вiдпуску лiкарських засобiв

шафи [_] стелажi [_] холодильник* [_]

Наявнi технiчнi засоби для здiйснення постiйного контролю за температурою та вiдносною вологiстю повiтря

так [_] нi [_]

Наявнiсть промаркованого iнвентарю для прибирання, призначеного для прибирання рiзних примiщень або зон

так [_] нi [_]

Наявнiсть аптечки (лiкарськi та iншi засоби, перелiк яких затверджується лiцензiатом) для надання домедичної допомоги

так [_] нi [_]

7. Вiдомостi про квалiфiкацiю персоналу

Вiдомостi про уповноважену особу:

прiзвище

власне iм'я

по батьковi (за наявностi)

реєстрацiйний номер облiкової картки платника податкiв

номер абонента кiнцевого (термiнального) обладнання (номер телефону)

освiта, найменування закладу освiти, рiк закiнчення, номер диплома, спецiальнiсть

номер i дата укладення трудового договору (для фiзичної особи - пiдприємця, що використовує працю найманого фахiвця, обов'язково), номер i дата наказу про покладення обов'язкiв уповноваженої особи

вiдповiднiсть квалiфiкацiйним вимогам щодо освiти

так [_] нi [_]

8. Декларацiя

Лiцензiйним умовам провадження господарської дiяльностi з виробництва лiкарських засобiв, оптової та роздрiбної торгiвлi лiкарськими засобами, iмпорту лiкарських засобiв (крiм активних фармацевтичних iнгредiєнтiв) вiдповiдаю i надалi зобов'язуюся їх виконувати

Уся надана у цих вiдомостях iнформацiя є достовiрною та повною

Керiвник юридичної особи / фiзична особа - пiдприємець / уповноважений представник
	(пiдпис)		(iнiцiал власного iменi, прiзвище)

Дата складення цих вiдомостей ___ ____________ 20___ р.

____________
* Зазначається у разi здiйснення роздрiбної торгiвлi лiкарськими засобами, що потребують особливих умов зберiгання, визначених виробником.".

18. Доповнити Лiцензiйнi умови додатками 26 - 30 такого змiсту:

	"Додаток 26 до Лiцензiйних умов

	(найменування органу лiцензування)

ПОВIДОМЛЕННЯ
про змiну даних, зазначених у заявi, документах та вiдомостях, що додавалися до заяви про отримання лiцензiї на провадження господарської дiяльностi з виробництва (виготовлення) лiкарських засобiв в умовах аптеки, оптової торгiвлi лiкарськими засобами, роздрiбної торгiвлi лiкарськими засобами, електронної роздрiбної торгiвлi лiкарськими засобами у зв'язку iз змiною або створенням нового мiсця провадження господарської дiяльностi

Загальна iнформацiя

Лiцензiат*
Органiзацiйно-правова форма суб'єкта господарювання
Мiсцезнаходження юридичної особи або адреса задекларованого/зареєстрованого мiсця проживання (перебування) фiзичної особи - пiдприємця
Номер абонента кiнцевого (термiнального) обладнання (номер телефону)
Адреса електронної пошти
Для юридичної особи:
iдентифiкацiйний код юридичної особи згiдно з ЄДРПОУ
прiзвище, власне iм'я, по батьковi (за наявностi) керiвника; серiя (за наявностi), номер паспорта громадянина України чи паспортного документа iноземця, дата видачi документа i уповноважений суб'єкт, що видав документ (код), реєстрацiйний номер облiкової картки платника податкiв (за наявностi)
Для фiзичної особи - пiдприємця:
серiя (за наявностi), номер паспорта громадянина України чи паспортного документа iноземця, дата видачi документа i уповноважений суб'єкт, що видав документ (код), реєстрацiйний номер облiкової картки платника податкiв (за наявностi)
Для уповноваженого представника:
прiзвище, власне iм'я, по батьковi (за наявностi)
реквiзити (назва, номер, дата видачi) документа, що пiдтверджує повноваження представника
серiя (за наявностi), номер паспорта громадянина України чи паспортного документа iноземця, дата видачi документа i уповноважений суб'єкт, що видав документ (код)
реєстрацiйний номер облiкової картки платника податкiв (за наявностi)
адреса задекларованого/зареєстрованого мiсця проживання (перебування)
номер абонента кiнцевого (термiнального) обладнання (номер телефону)
адреса електронної пошти

Iнформацiя про дiючу лiцензiю
	(вид господарської дiяльностi,

на яку видано лiцензiю, дата видачi, серiя, номер (за наявностi) лiцензiї)

Повiдомляю про змiну даних, зазначених у заявi, документах та вiдомостях, що додавалися до заяви про отримання лiцензiї на провадження господарської дiяльностi з виробництва (виготовлення) лiкарських засобiв в умовах аптеки, оптової торгiвлi лiкарськими засобами, роздрiбної торгiвлi лiкарськими засобами, електронної роздрiбної торгiвлi лiкарськими засобами, у зв'язку iз змiною або створенням (необхiдне зазначити) нового мiсця провадження господарської дiяльностi з такого виду:
[_] виробництво (виготовлення) лiкарських засобiв в умовах аптеки
[_] оптова торгiвля лiкарськими засобами
[_] роздрiбна торгiвля лiкарськими засобами
[_] електронна роздрiбна торгiвля лiкарськими засобами
за таким мiсцем провадження господарської дiяльностi у зв'язку iз змiною мiсця (мiсць) провадження дiяльностi

Мiсце провадження господарської дiяльностi, яке внесене до лiцензiйного реєстру**

Змiнене мiсце провадження господарської дiяльностi**

Адреса мiсця провадження господарської дiяльностi, яке внесене до лiцензiйного реєстру (iндекс, область, район, мiсто (село, селище), вулиця, будинок тощо)

Адреса змiненого мiсця провадження господарської дiяльностi (iндекс, область, район, мiсто (село, селище), вулиця, будинок тощо)

Вид господарської дiяльностi

за таким мiсцем (мiсцями) провадження господарської дiяльностi у зв'язку iз створенням нового мiсця (мiсць) провадження дiяльностi

Мiсце провадження господарської дiяльностi*

Вид господарської дiяльностi

Прошу за мiсцем (мiсцями) провадження господарської дiяльностi, зазначеними у цiй заявi, провести перевiрку на вiдповiднiсть лiцензiйним умовам для виробництва (виготовлення) лiкарських засобiв в умовах аптеки, оптової торгiвлi лiкарськими засобами, роздрiбної торгiвлi лiкарськими засобами):
[_] матерiально-технiчної бази, квалiфiкацiї персоналу
[_] умов для здiйснення контролю якостi лiкарських засобiв, що вироблятимуться
[_] Прошу внести оновленi вiдомостi до лiцензiйного реєстру у зв'язку iз змiною мiсця провадження
Лiцензiйним умовам провадження господарської дiяльностi з виробництва лiкарських засобiв, оптової та роздрiбної торгiвлi лiкарськими засобами, iмпорту лiкарських засобiв (крiм активних фармацевтичних iнгредiєнтiв) вiдповiдаю i зобов'язуюся їх виконувати.

Керiвник юридичної особи / фiзична особа - пiдприємець / уповноважений представник
	(пiдпис)		(iнiцiал власного iменi, прiзвище)

___ ____________ 20__ р.
Дата i номер реєстрацiї заяви ___ ____________ 20__ р. N ____________


(посада особи, яка прийняла заяву)		(пiдпис)		(iнiцiал власного iменi, прiзвище)

___ ____________ 20__ р.

____________
     * Згiдно з даними, внесеними до лiцензiйного реєстру.
     ** Зазначається:
     для виробництва (виготовлення) лiкарських засобiв в умовах аптеки - аптека iз зазначенням її номера, найменування (за наявностi);
     для оптової торгiвлi лiкарськими засобами - аптечний склад (база) iз зазначенням його номера, найменування (за наявностi), загальної площi та площi виробничих примiщень;
     для роздрiбної торгiвлi лiкарськими засобами, електронної роздрiбної торгiвлi лiкарськими засобами - аптека iз зазначенням її номера, найменування (за наявностi); аптечний пункт iз зазначенням його номера, найменування (за наявностi), номера та найменування (за наявностi) аптеки, структурним пiдроздiлом якої вiн є, лiкувально-профiлактичного закладу, в якому вiн розташований;
     для автозаправних станцiй - мiсце роздрiбної торгiвлi лiкарськими засобами, що вiдпускаються без рецепта, iз зазначенням номера автозаправної станцiї.

	Додаток 27 до Лiцензiйних умов

	(найменування органу лiцензування)

ПОВIДОМЛЕННЯ
про змiну даних або створення нового мiсця провадження господарської дiяльностi з виробництва лiкарських засобiв (промислового)

I. Загальна iнформацiя

Лiцензiат*

Органiзацiйно-правова форма суб'єкта господарювання

Номер абонента кiнцевого (термiнального) обладнання (номер телефону)

Адреса електронної пошти

Для юридичної особи:

iдентифiкацiйний код згiдно з ЄДРПОУ

Для фiзичної особи - пiдприємця:

iнформацiя про дiючу лiцензiю
	(вид господарської дiяльностi, на яку видано лiцензiю,

дата видачi, серiя, номер (за наявностi) лiцензiї)

D-U-N-S номер (за наявностi) (iдентифiкацiйний номер дiльницi, наприклад, номер D-U-N-S дiльницi (Data Universal Numbering System - данi унiверсальної номерної системи) - унiкальний iдентифiкацiйний номер, наданий Dun&Bradstreet, або данi GPS (Global Positioning System - глобальна система навiгацiї та визначення розташування), або номер iншої системи визначення географiчного розташування)

Для уповноваженого представника:

прiзвище, власне iм'я, по батьковi (за наявностi)

реквiзити (назва, номер, дата видачi) документа, що пiдтверджує повноваження представника

реєстрацiйний номер облiкової картки платника податкiв (за наявностi)

адреса задекларованого/зареєстрованого мiсця проживання (перебування)

номер абонента кiнцевого (термiнального) обладнання (номер телефону)

адреса електронної пошти

Прошу внести оновленi вiдомостi до лiцензiйного реєстру у зв'язку iз створенням нового мiсця провадження, розширенням перелiку виробничих операцiй для iснуючого мiсця провадження дiяльностi:

Адреса мiсця провадження господарської дiяльностi
Address of manufacturing location
Контактна iнформацiя
Номер абонента кiнцевого (термiнального) обладнання (номер телефону)
Адреса електронної пошти
[_] Додати нове мiсце провадження господарської дiяльностi
[_] Розширити перелiк виробничих операцiй для iснуючого мiсця провадження дiяльностi
За адресою структурного пiдроздiлу наявнi (зазначити необхiдне):
[_] виробничi дiльницi з перелiком лiкарських форм
[_] зони контролю якостi
[_] складськi зони (примiщення для зберiгання)
[_] зони здiйснення видачi дозволу на випуск лiкарських засобiв
Перелiк лiкарських форм та виробничих операцiй, якi запланованi до виробництва за певним мiсцем провадження господарської дiяльностi та потребують лiцензування (вибрати необхiдне):

(зазначити)

1.2.1.16. Iншi нестерильнi лiкарськi засоби
	(зазначити)

1.3.1.8. Iншi бiологiчнi лiкарськi засоби
	(зазначити)

1.3.2.8. Iншi бiологiчнi лiкарськi засоби
	(зазначити)

1.4.1.3. Iншi
	(зазначити)

1.4.3. Iншi
	(зазначити)

1.5.1.16. Iншi нестерильнi лiкарськi засоби
	(зазначити)

(зазначити)

2.1.4. Iншi
	(зазначити)

2.2.5. Модифiкацiя отриманої речовини
	(зазначити джерело)

2.2.6. Очищення отриманої речовини
	(зазначити джерело)

2.2.7. Iнше
	(зазначити)

2.3. Виробництво активного фармацевтичного iнгредiєнта з використанням бiологiчних процесiв (заповнюється у разi потреби)
2.3.1. Ферментацiя
2.3.2. Культура клiтин (наприклад, ссавцiв/бактерiальнi)

(зазначити тип клiтин)

2.3.3. Видiлення/очищення
2.3.4. Модифiкацiя

2.3.5. Iнше
	(зазначити)

(зазначити)

2.5.4. Iнше (для операцiй, не зазначених вище)
	(зазначити)

2.6. Проведення випробувань у рамках контролю якостi
2.6.1. Фiзичнi/хiмiчнi випробування
2.6.2. Мiкробiологiчнi випробування (виключаючи випробування стерильностi)
2.6.3. Мiкробiологiчнi випробування (включаючи випробування стерильностi)
2.6.4. Бiологiчнi випробування
3. Зберiгання
3.1. Зберiгання готової продукцiї
3.2. Зберiгання сировини
3.3. Зберiгання матерiалiв
4. Виробництво дослiджуваних лiкарських засобiв
4.1. Виробництво лiкарських засобiв для I, II i III фази клiнiчних дослiджень
Також прошу внести змiни у додаток до лiцензiї (зазначається у разi необхiдностi внесення змiн у додаток до лiцензiї).
Особливi умови провадження дiяльностi (зазначити необхiдне):

iнформацiя про уповноважених осiб
	(прiзвище,

власне iм'я, по батьковi)

iнформацiя про контрактнi лабораторiї
	(найменування,

мiсцезнаходження та мiсце провадження дiяльностi)

iнформацiя про контрактне (вiдповiдальне) зберiгання лiкарських засобiв
	(найменування,

мiсцезнаходження та мiсце провадження дiяльностi)

[_] Прошу за мiсцем/мiсцями провадження господарської дiяльностi провести перевiрку матерiально-технiчної бази, квалiфiкованого персоналу, а також умов для здiйснення контролю якостi лiкарських засобiв, що вироблятимуться
[_] З порядком отримання лiцензiї ознайомлений. Лiцензiйним умовам провадження господарської дiяльностi з виробництва лiкарських засобiв, оптової та роздрiбної торгiвлi лiкарськими засобами, iмпорту лiкарських засобiв (крiм активних фармацевтичних iнгредiєнтiв) вiдповiдаю i зобов'язуюся їх виконувати
[_] Прошу оформити та надати витяг з лiцензiйного реєстру додатково у паперовiй формi

Керiвник юридичної особи / фiзична особа - пiдприємець / уповноважений представник
	(пiдпис)		(iнiцiал власного iменi, прiзвище)

___ ____________ 20__ р.


(посада особи, яка прийняла заяву)		(пiдпис)		(iнiцiал власного iменi, прiзвище)

___ ____________ 20__ р.

	Додаток 28 до Лiцензiйних умов

	(найменування органу лiцензування)

ПОВIДОМЛЕННЯ
про змiну мiсця провадження / створення нового мiсця провадження господарської дiяльностi з iмпорту лiкарських засобiв (крiм активних фармацевтичних iнгредiєнтiв)

I. Загальна iнформацiя

Лiцензiат*

Органiзацiйно-правова форма суб'єкта господарювання

Номер абонента кiнцевого (термiнального) обладнання (номер телефону)

Адреса електронної пошти

Для юридичної особи:

iдентифiкацiйний код згiдно з ЄДРПОУ

Для фiзичної особи - пiдприємця:

iнформацiя про дiючу лiцензiю
	(вид господарської дiяльностi, на яку видано лiцензiю,

дата видачi, серiя, номер (за наявностi) лiцензiї)

D-U-N-S номер (за наявностi) (iдентифiкацiйний номер дiльницi, наприклад, номер D-U-N-S дiльницi (Data Universal Numbering System - данi унiверсальної номерної системи) - унiкальний iдентифiкацiйний номер, наданий Dun&Bradstreet, або данi GPS (Global Positioning System - глобальна система навiгацiї та визначення розташування), або номер iншої системи визначення географiчного розташування)

Для уповноваженого представника:

прiзвище, власне iм'я, по батьковi (за наявностi)

реквiзити (назва, номер, дата видачi) документа, що пiдтверджує повноваження представника

реєстрацiйний номер облiкової картки платника податкiв (за наявностi)

адреса задекларованого/зареєстрованого мiсця проживання (перебування)

номер абонента кiнцевого (термiнального) обладнання (номер телефону)

адреса електронної пошти

II. Iнформацiя про господарську дiяльнiсть з iмпорту лiкарських засобiв (крiм активних фармацевтичних iнгредiєнтiв), яку планує провадити суб'єкт господарювання (заповнюється для кожного окремого мiсця провадження дiяльностi, яке розташоване за iншою адресою)

Найменування структурного пiдроздiлу або юридичної особи
Адреса структурного пiдроздiлу (адреса мiсця провадження господарської дiяльностi)
Контактна iнформацiя
Номер абонента кiнцевого (термiнального) обладнання (номер телефону)
Адреса електронної пошти
За адресою структурного пiдроздiлу (зазначити необхiдне):
[_] складськi зони (примiщення для зберiгання)
[_] умови для здiйснення контролю якостi
[_] зони здiйснення видачi дозволу на випуск (реалiзацiю) серiї лiкарського засобу
Тип продукцiї, що планується iмпортувати (зазначити необхiдне):
[_] iмпорт зареєстрованих готових лiкарських засобiв
[_] iмпорт зареєстрованих лiкарських засобiв у формi "in bulk" (продукцiї "in bulk")
iнша дiяльнiсть з iмпорту лiкарських засобiв (будь-яка iнша дiяльнiсть, не зазначена вище)
[_] Iнше (зазначити за наявностi)
Умови для здiйснення контролю якостi лiкарських засобiв, якi будуть ввозитися на територiю України, та iнформацiя про уповноважених осiб (зазначається окремо для кожної уповноваженої особи)
[_] Наявнi умови щодо здiйснення контролю якостi лiкарських засобiв, якi будуть ввозитися на територiю України
Посада
Прiзвище
Iм'я
По батьковi (за наявностi)
Освiта, найменування закладу освiти, рiк закiнчення, номер диплома, спецiальнiсть
Стаж роботи за фахом
[_] Прошу за мiсцем/мiсцями провадження господарської дiяльностi провести перевiрку матерiально-технiчної бази, квалiфiкованого персоналу, а також умов для здiйснення контролю якостi лiкарських засобiв, що будуть ввозитися на територiю України
[_] Лiцензiйним умовам провадження господарської дiяльностi з виробництва лiкарських засобiв, оптової та роздрiбної торгiвлi лiкарськими засобами, iмпорту лiкарських засобiв (крiм активних фармацевтичних iнгредiєнтiв) вiдповiдаю i зобов'язуюся їх виконувати
[_] Виробництво лiкарських засобiв, якi планується ввозити на територiю України, вiдповiдає вимогам щодо належної виробничої практики лiкарських засобiв

Прошу внести оновленi вiдомостi до лiцензiйного реєстру у зв'язку iз створенням нового мiсця провадження.

Найменування юридичної особи або прiзвище, власне iм'я, по батьковi (за наявностi) фiзичної особи - пiдприємця

Мiсцезнаходження юридичної особи / мiсце зареєстрованого проживання (перебування) (для фiзичної особи - пiдприємця)

По-
ряд-
ко-
вий но-
мер

Iнформацiя про лiкарський засiб**

Мiж-
народ-
на непа-
тенто-
вана назва (МНН)***

Номер реє-
стра-
цiй-
но-
го по-
свiд-
чен-
ня в Украї-
нi

Код АТС*****

Виробник****

Постачальник

При-
мiтки

тор-
го-
вель-
на наз-
ва

фор-
ма ви-
пус-
ку

доза
дiючої
речови-
ни в кожнiй
одиницi

кiль-
кiсть оди-
ниць в упа-
ковцi
i

най-
ме-
ну-
ван-
ня

краї-
на

най-
ме-
ну-
ван-
ня

мiсцезна-
ходження

краї-
на

ад-
реса

Номер сторiнки / загальна кiлькiсть сторiнок

Керiвник юридичної особи / фiзична особа - пiдприємець / уповноважений представник
	(пiдпис)		(iнiцiал власного iменi, прiзвище)

___ ____________ 20__ р.


(посада особи, яка прийняла заяву)		(пiдпис)		(iнiцiал власного iменi, прiзвище)

___ ____________ 20__ р.

____________
     * Згiдно з даними Єдиного державного реєстру юридичних осiб, фiзичних осiб - пiдприємцiв та громадських формувань.
     ** Зазначити повне найменування лiкарського засобу, вказане в реєстрацiйному посвiдченнi, виданому МОЗ.
     *** Зазначити (виключно англiйською мовою) мiжнародну непатентовану назву дiючої речовини лiкарського засобу; для багатокомпонентних (комбiнованих) лiкарських засобiв зазначити перелiк усiх дiючих речовин.
     **** Зазначити найменування пiдприємства, уповноважена особа якого надає дозвiл на випуск серiй продукцiї.
     ***** Код згiдно з атомно-терапевтично-хiмiчною класифiкацiєю.

	Додаток 29 до Лiцензiйних умов

	(найменування органу лiцензування)

ВIДОМОСТI
про вiдсутнiсть над здобувачем лiцензiї прямо чи опосередковано контролю (у значеннi, наведеному в статтi 1 Закону України "Про захист економiчної конкуренцiї") та/або торговельних вiдносин з резидентами держави, яка визнана Верховною Радою України державою-агресором або державою-окупантом

Загальна iнформацiя

Здобувач лiцензiї
Органiзацiйно-правова форма суб'єкта господарювання
Мiсцезнаходження юридичної особи або адреса задекларованого/зареєстрованого мiсця проживання (перебування) фiзичної особи - пiдприємця
Номер абонента кiнцевого (термiнального) обладнання (номер телефону)
Адреса електронної пошти
Для юридичної особи:
iдентифiкацiйний код юридичної особи згiдно з ЄДРПОУ
прiзвище, власне iм'я, по батьковi (за наявностi) керiвника; серiя (за наявностi), номер паспорта громадянина України чи паспортного документа iноземця, дата видачi документа i уповноважений суб'єкт, що видав документ (код), реєстрацiйний номер облiкової картки платника податкiв (за наявностi)
Для фiзичної особи - пiдприємця
серiя (за наявностi), номер паспорта громадянина України чи паспортного документа iноземця, дата видачi документа i уповноважений суб'єкт, що видав документ (код), реєстрацiйний номер облiкової картки платника податкiв (за наявностi)
Для уповноваженого представника:
прiзвище, власне iм'я, по батьковi (за наявностi)
реквiзити (назва, номер, дата видачi) документа, що пiдтверджує повноваження представника
серiя (за наявностi), номер паспорта громадянина України чи паспортного документа iноземця, дата видачi документа i уповноважений суб'єкт, що видав документ (код)
реєстрацiйний номер облiкової картки платника податкiв (за наявностi)
адреса задекларованого/зареєстрованого мiсця проживання (перебування)
номер абонента кiнцевого (термiнального) обладнання (номер телефону)
адреса електронної пошти

Пiдтверджую вiдсутнiсть над здобувачем лiцензiї прямо чи опосередковано контролю (у значеннi, наведеному в статтi 1 Закону України "Про захист економiчної конкуренцiї") та/або торговельних вiдносин з резидентами держави, яка визнана Верховною Радою України державою-агресором або державою-окупантом.

Керiвник юридичної особи / фiзична особа - пiдприємець / уповноважений представник
	(пiдпис)		(iнiцiал власного iменi, прiзвище)

___ ____________ 20__ р.

	Додаток 30 до Лiцензiйних умов

	(найменування органу лiцензування)

ВIДОМОСТI
про доступнiсть мiсць провадження господарської дiяльностi для осiб з iнвалiднiстю та iнших маломобiльних груп населення

Здобувач лiцензiї / лiцензiат

Органiзацiйно-правова форма суб'єкта господарювання

Номер абонента кiнцевого (термiнального) обладнання (номер телефону)

Адреса електронної пошти

Для юридичної особи:

iдентифiкацiйний код юридичної особи згiдно з ЄДРПОУ

Для фiзичної особи - пiдприємця:

Для уповноваженого представника:

прiзвище, власне iм'я, по батьковi (за наявностi)

реквiзити (назва, номер, дата видачi) документа, що пiдтверджує повноваження представника

реєстрацiйний номер облiкової картки платника податкiв (за наявностi)

адреса задекларованого/зареєстрованого мiсця проживання (перебування)

номер абонента кiнцевого (термiнального) обладнання (номер телефону)

адреса електронної пошти

Створенi необхiднi умови для забезпечення доступностi мiсць провадження господарської дiяльностi для осiб з iнвалiднiстю та iнших маломобiльних груп населення.
Доступнiсть мiсць провадження господарської дiяльностi для осiб з iнвалiднiстю та iнших маломобiльних груп населення вiдповiдно до державних будiвельних норм, правил i стандартiв пiдтверджено

(найменування установи або прiзвище, власне iм'я, по батьковi (за наявностi) фахiвця, який видав

документ, що пiдтверджує доступнiсть мiсць провадження господарської дiяльностi для осiб з

	,
iнвалiднiстю та iнших маломобiльних груп населення)

який (яка) має квалiфiкацiйний сертифiкат		,
	(реквiзити сертифiката та ким виданий)

	.
(дата, номер (за наявностi), назва документа, яким пiдтверджено доступнiсть)

Керiвник юридичної особи / фiзична особа - пiдприємець / уповноважений представник
	(пiдпис)		(iнiцiал власного iменi, прiзвище)

___ ____________ 20__ р.".